李才茂 仲守泰 张宝亮

青海省第五人民医院乳腺科(青海 西宁 810000)

乳腺癌(mammary cancer，MC)为女性常见恶性肿瘤之一，MC全球每年新增发病率约2.5%[1]。新辅助化疗(NAC)是目前局部进展期MC患者术前主要治疗手段，NAC治疗可明显减小MC患者原发肿瘤体积，有利于保乳手术的成功开展。研究证实NAC可彻底清除微小转移灶对提高患者整体存活率有积极作用[2]。NAC治疗MC患者疗效的影响因素众多，例如化疗治疗时机、化疗维持时间以及药物选择等，因而在NAC治疗MC患者期间，借助于影像学手段评估患者化疗效果对指导下一步治疗方案有重要意义[3]。文献报道，超声、MRI在MC患者鉴别诊断中有一定价值[4-5]，但目前国内关于两者在NAC治疗MC患者疗效评估价值尚缺乏统一定论，为此本文通过对比超声、MRI及病理在评价乳腺癌新辅助化疗疗效中的应用价值，旨在为MC患者早期诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例源于2017年6月至2018年6月本院收治的经病理检查确诊的82例MC患者。82例患者，年龄34～61岁，平均年龄(50.06±2.02)岁，其中早期浸润性导管癌48例、早期浸润性小叶癌34例，均接受四个周期NAC(多西他赛联合顺铂)治疗，化疗结束后一周接受乳腺癌根治术，术后切除组织送检。

纳入标准：病例资料、病理资料及影像学资料完整；经组织病理学活检确诊为MC，且无远处转移；病理分为Ⅱa～Ⅲc期；术前接受NAC治疗，化疗结束后1周接受外科手术治疗。排除标准：处于妊娠期或哺乳期；合并重度精神疾病或躁狂症；伴随其它部分恶性肿瘤；中途更换其它化疗方案治疗；存在重要脏器功能障碍。

1.2 研究方法 (1)超声检查：Acuson antares型彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司提供)，探头频率7～14MHz，入组患者(检查参数、检查部位相同)由同一专业医师进行超声检查，记录测量最大径，首先利用二维超声观察MC原发灶形态、边界、周边强回声带遗迹内部回声、后方回声改变情况等，再于彩色多普勒血流显像模式下对病灶内及周围彩色血流情况进行观察，并记录最高血流速度(PSV)、阻力指数(RI)、弹性应变率比值(ESR)，并记录化疗前后瘤灶最大直径。(2)MRI检查：入组患者采用GE Signa Excite HD 3.0T MRI扫描仪检查，采用乳腺专用4通道相控阵线圈，取患者俯卧位，乳腺自然悬垂在线圈双孔内，分别行横断位、矢状位及冠状位定位扫描，包含T1WI、T2WI脂肪抑制及DWI序列，利用多时相增强乳腺容积成像进行动态增强扫描，检查前借助静脉留置针(12G)建立静脉通道，15s内快速静脉团注2mmol/kg造影剂，并快速静脉推注10mL生理盐水。共行8个时相扫描，单时相扫描时间约60s，图像处理由同一影像医师组在GEAW4.2工作站中自带软件自动分析，并记录化疗前后瘤灶最大直径。(3)病理检查：化疗后手术切除组织，适当处理后行组织病理检查，结果与化疗前穿刺结果进行对比，依据Miller & Payne分级标准评估肿瘤细胞的组织分级[6]，病理有效率=(3级+4级+5级)/总例数×100%，记录化疗前后瘤灶最大直径。(4)临床化疗疗效评估标准：其中超声及MRI评估患者NAC疗效参照实体瘤RECIST标准[7]，分为完全缓解(CR)：晚期胃癌患者所有病灶均消失，且可维持4周及以上；部分缓解(PR)：患者所有病灶未完全消失，但其在原有基础上缩小30%以上，至少维持4周；疾病进展(PD)：原有病灶未消失甚至出现新病灶或原有病灶最大径之和较之前增加20%以上；稳定(SD)：介于CR及PD之间，治疗有效率=(CR+PR+SD)/总例数。

1.3 分析指标 (1)超声评估MC患者NAC疗效分析；(2)超声、MRI与病理检查MC患者NAC治疗前后瘤灶最大直径的差值比较；(3)超声、MRI评估MC患者NAC疗效与病理结果的对比分析；(4)典型病例影像学图像分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件，计数资料采取率(%)表示，组间比较行χ2检验，计量资料以(±s)表示，组间比较行独立样本t检验，一致性分析采用Kappa检验，0.75＜Kappa≤1为诊断一致性极好，0.40＜Kappa≤0.75为诊断一致性好，0≤Kappa≤0.40为一致性差，ROC曲线分析超声检查参数评估MC患者NAC疗效的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声评估MC患者NAC疗效分析 82例患者，病理结果显示，共51例化疗有效，无效31例，而化疗有效者RI、PSV、ESR相较于无效者明显低，差异显著(P＜0.05)，见表1。ROC曲线分析提示，RI+PSV+ESR联合检测评估MC患者NAC疗效的曲线下面积为0.923，较三者单一检测的大，如图1所示。

表1 超声评估MC患者NAC疗效分析

图1 超声检查参数评估MC患者NAC疗效的ROC曲线

2.2 超声、MRI与病理检查MC患者NAC治疗前后瘤灶最大直径的差值比较 超声、MRI对MC患者治疗前瘤灶最大直径检查结果与病理结果差值相比差异不显著(P＞0.05)，但疗程结束后MRI检查MC患者瘤灶最大直径与病理结果的差值明显小于超声检查的，差异显著(P＜0.05)，见表2。

表2 超声、MRI与病理检查MC患者NAC治疗前后瘤灶最大直径的差值比较

2.3 超声、MRI评估MC患者NAC疗效与病理结果的对比分析 随访资料显示超声、MRI检查评估MC患者NAC疗效有效分别49例、50例。以病理结果为“金标准”，超声评估MC患者NAC疗效的灵敏度、特异度、准确度分别为82.35%、77.42%、80.49%，Kappa值为0.590，而MRI评估MC患者NAC疗效的灵敏度、特异度、准确度分别为90.20%、87.10%、89.02%，Kappa值为0.768，见表3。

表3 超声、MRI评估MC患者NAC疗效与病理结果的对比分析(例)

2.4 典型病例影像学分析 典型病例影像分析结果见图2～图7。

图2 、图3 为同一MC患者NAC治疗前、后病理图(HE，×100)，图2可见明显病灶，而图3提示经NAC治疗后病灶消失。图4、图5 为同一MC患者化疗前后超声图，图4为NAC治疗前MC，箭头所示低回声即为瘤灶区域，图5为NAC治疗后MC图像，提示瘤灶明显减小。图6、图7 为MC患者NAC治疗前、后MRI图像，图6提示MC患者化疗前瘤灶区有强化信号，图7提示NAC治疗后瘤灶明显减小。

3 讨 论

NAC是MC患者综合疗法中重要组成部分，其能有效控制原发病灶并可尽最大限度保留乳房，据报道MC患者经NAC治疗有效率最低约为60%而最高可达90%，但依然有10%～30%患者在NAC治疗期间出现疾病进展情况[8]。因此，准确评估MC患者NAC治疗疗效对患者进一步治疗方案制定极为关键。早期主要借助临床触诊方法快速判断MC患者化疗疗效，但该方法主观性较强，易混淆肿瘤坏死瘢痕与残余瘤灶，对瘤灶位置较深或存在多发散在病灶较难触及[9]，病理检查虽是MC患者诊断和疗效评估公认的“金标准”，且检查结果的准确性较高，但其属于有创操作且检查较为繁琐，在基层医院施行中患者的依从性并不高，而随着影像学技术不断提高，不少学者研究发现超声、MRI在恶性肿瘤诊断及疗效评估中有一定积极作用[10-12]，目前超声、MRI被视为MC患者两种常用影像学诊断技术，关于其诊断效能也得到国内学者一致认可，但有关两者对MC患者NAC治疗疗效评估价值依然存在争议，因此以病理检查为“金标准”，分析超声、MRI对MC患者NAC疗效评价价值有一定临床指导意义。

本研究结果显示，82例MC患者NAC治疗后，病理检查51例化疗有效，无效31例，其中化疗有效者RI、PSV、ESR相较于无效者明显低，进一步ROC曲线分析提示RI+PSV+ESR联合检测评估MC患者NAC疗效的曲线下面积为0.923。早期研究报告[13]指出MC属于一种血管依赖性病变，NAC治疗后会破坏肿瘤新生血管继而明显抑制瘤灶进展并促进瘤灶远端微血管封闭，促进肿瘤细胞的凋亡及缩小，MC化疗有效患者远端微血管闭塞、新生血管被破坏。因此化疗有效者RI、PSV、ESR明显降低，说明超声检查RI、PSV、ESR参数联合检测对MC患者NAC治疗疗效有明确评估价值；据报道NAC应用于MC患者主要通过有效缩小肿瘤瘤灶以及淋巴结体积从而达到治疗的目的[14]，化疗后瘤灶最大直径可有效反映患者化疗疗效，病理检查是评估肿瘤患者化疗后疗效的“金标准”，因此对比超声、MRI检查MC患者NAC治疗前后瘤灶最大直径与病理检查结果的差值或可反映两者对MC化疗疗效评估的价值。而本研究结果显示，超声、MRI对MC患者治疗前瘤灶最大直径检查结果与病理结果差值相比差异不显著，但疗程结束后MRI检查MC患者瘤灶最大直径与病理结果的差值明显小于超声检查的，间接提示MRI检查在MC患者NAC治疗疗效评估中相较超声更具优势。本研究结果显示，以病理结果为“金标准”，MRI评估MC患者NAC疗效的灵敏度90.20%、特异度87.10%、准确度89.02%、Kappa值0.768，相较超声的灵敏度(82.35%)、特异度(77.42%)、准确度(80.49%)、Kappa值(0.590)高，初步说明相较超声检查，MRI可更有效地评估MC患者NAC治疗疗效，超声、MRI检查主要是通过观察化疗前后瘤灶大小变化、病灶代谢以及血管分布等情况评估NAC治疗疗效，超声检查适用于MC的早期筛查，其可准确测量病灶大小、形态、回声等，对MC患者化疗疗效评估中虽有一定参考价值，但受到仪器性能以及分辨率的影响，对微小原位病灶的显示效果较差，较难对化疗后MC明显缩小的瘤灶进行鉴别诊断[15]。而MRI属于一种敏感形态学检查技术，对MC患者NAC后残存病灶大小诊断的敏感度高，相关研究证实其对残存瘤灶诊断的准确性明显高于超声、X线等检查技术[16]。此外，MRI对NAC治疗后MC患者残存肿瘤和纤维化坏死的鉴别诊断效能高，并且MRI除简单形态学评估外，其还可进行TIC以及DWI等功能学评估[17]，在MC患者NAC治疗疗效评估中提供有用参考信息。

基于以上分析，相较于超声检查，MRI对MC患者NAC治疗疗效评估更为可靠，与病理检查的一致性更好，MRI或可作为MC患者NAC治疗疗效评估的辅助检查手段。