王雪娟 王庆高 龙 杰 胡梦弦 李凤球 刘 倩 覃佳佳

(广西中医药大学第一附属医院1 导管室，2 心血管内科，4 治未病中心，南宁市 530023，电子邮箱：xuejuan.0919@163.com； 3 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530299)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的主要手段，有研究表明，PCI术后患者焦虑和(或)抑郁的发生率较高，增加了并发症发生率和死亡风险[1-2]。焦虑抑郁患者常伴睡眠障碍，表现为入睡困难、多梦、易醒，醒后难以再入睡，睡眠持续时间短，这与冠心病及PCI术后死亡率增加有关[3]。因此，对冠心病PCI术后患者进行心理干预有重大意义。穴位按摩及五音疗法是中国传统医学治疗手段，能有效调节气机，畅达情志，对焦虑抑郁患者具有较好的治疗作用[4]。本研究探讨穴位按摩联合五音疗法对冠心病PCI术后气虚血瘀证患者焦虑抑郁情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年6月在广西中医药大学第一附属医院心血管内科行PCI术后气虚血瘀证伴焦虑、抑郁的患者64例作为研究对象。诊断与纳入标准：(1)西医冠心病诊断标准依据《临床冠心病诊断与治疗指南》[5]和《内科学》[6]，《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类) 》[7]，所有病例均行冠状动脉造影确诊并成功完成支架植入，焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]评分≥50分，抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[9]评分≥53分。(2)中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中气虚血瘀证拟定，包括主症和次症，主症：① 胸闷或胸痛；② 心悸；③ 气短，动辄加重；④ 乏力。次症：① 面色晦暗，唇甲暗紫；② 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；③ 脉沉弱或细涩。具有以上主症中任意3项加次症中任意2项即可诊断。(3)首次PCI术后。(4)听力正常。(5)对本研究知情并自愿参加。排除标准：(1)精神病史、不能言语及不具备自主能力患者。(2)严重肝肾功能障碍、全身感染或合并多器官衰竭者。(3)有出血风险、凝血功能障碍者。(4)已使用抗焦虑和抑郁药物的患者。(5)皮肤有破溃等禁忌按摩的患者。病例剔除和脱落标准：(1)治疗依从性差或拒绝配合相关实验流程者。(2)治疗过程中出现严重不良事件或并发症者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组32例。其中对照组术后因出现严重不良事件脱落2例，观察组因患者依从性差剔除2例。两组患者的年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、医疗支付方式、心功能等级、吸烟饮酒(吸烟指平均10支/d及以上，吸烟史10年以上；饮酒指每日摄入酒精20 g以上或每周摄入酒精120 g以上，饮酒史10年以上)情况、并发症等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较[n,(%)]

1.2 方法 两组均参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[11]进行常规西药治疗。

1.2.1 对照组：术后给予常规护理。(1)提供安静整洁的环境，避免噪声。(2)做好穿刺口的护理，监测生命体征变化。(3)指导患者按时定量服药，注意用药后反应。(4)加强巡视，关心鼓励患者，做好情志护理。(5)做好健康宣教，嘱患者饮食有节，避免饥饱失常，忌食生冷、煎炸、辛辣及难消化的食品；多进食低盐低脂食物，多食山药、大枣、牛肉、鸡肉等补气活血的食物，远离烟草。术后制订运动计划，鼓励患者尽早活动。连续干预4周。

1.2.2 观察组：在常规护理基础上，给予穴位按摩及五行音乐疗法。(1)穴位按摩。取神门、内关、足三里、三阴交、血海5个穴位，由经过培训掌握按摩方法的医务人员指导患者或陪护人员进行手法按摩，以拇指螺纹面按于穴位上，以腧穴为中心，在直径2 cm范围内按压揉动，力度以患者局部感到酸胀为度，每穴按摩2～3 min，每日午时(11：00～13：00)进行。(2)五音疗法。选取徵调式音乐+角调式音乐。徵调式音乐可选《喜洋洋》《喜相逢》《步步高》《紫竹调》，角调式音乐可选《春江花月夜》《姑苏行》《胡笳十八拍》《江南好》《鹧鸪飞》。让患者选取自己喜欢的两种调式音乐各两首，在穴位按摩完成后再听音乐，让其佩戴全罩式耳机聆听，音量维持在20～40 dB，以患者感到舒适为宜，每次20～30 min，1次/d。住院期间由责任护士负责监督指导患者或陪护人员完成穴位按摩及音乐疗法，出院时让患者将纸质版穴位定位方法带回家，并嘱咐患者按穴位图正确定穴并按摩，研究小组成员每日发短信或微信信息提醒患者按时完成穴位按摩及音乐疗法，并做好回访记录。连续干预4周。

1.3 观察指标

1.3.1 患者的焦虑、抑郁和睡眠情况：干预前、干预后4周采用SAS、SDS、睡眠状况自评量表(Self-Rating Scale of Sleep，SRSS)[12]评估患者的焦虑、抑郁、睡眠情况。SAS、SDS各含20个条目，每个条目的分值为1～4分，总分值(即标准分)为各个条目分数之和乘以1.25后取整数部分，SAS以50分为分界值，得分大于50分为存在焦虑，SDS以53分为分界值，得分大于53为存在抑郁，分数越高表明焦虑、抑郁情况越严重。SRSS共10个条目，每个条目的分值为1～5分，分数越高表明睡眠质量越差。

1.3.2 中医主要症状单项记分标准：干预前、干预后4周，参照《中医病证诊断疗效标准(2012 版)》[13]对患者胸闷、胸痛、乏力、气短等主要症候进行评分，按无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)计分。

1.3.3 焦虑和抑郁疗效评定标准：按照中华医学会神经精神科学会拟定的4级标准[14]进行焦虑和抑郁临床疗效评定。SAS、SDS减分率>75%为治愈；减分率为50%～75%为显效；减分率为25%～49%为有效；减分率<25%为无效。由不参与本试验的医师根据疗效性指标对临床结局进行评价。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内干预前后的比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后SAS、SDS、SRSS量表评分的比较 干预前，两组患者SAS、SDS、SRSS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，两组患者SAS、SDS、SRSS量表评分均较干预前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后SAS、SDS、SRSS量表评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预前后中医症候积分的比较 干预前，两组患者胸闷、胸痛、乏力、气短等主症积分差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，观察组患者胸闷、胸痛、乏力、气短等主症积分均低于干预前，且低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后中医证候积分的比较(x±s，分)

组别n乏力干预前干预后t值P值气短干预前干预后t值P值对照组304.66±1.324.26±1.142.2620.0314.60±1.304.00±1.483.5250.001观察组304.73±1.223.53±1.5416.377<0.0014.46±1.353.20±1.4411.8320.020 t值0.2022.0880.3882.112P值0.8400.0410.6990.039

2.3 两组患者焦虑、抑郁治疗有效率的比较 干预后，观察组焦虑、抑郁的治疗有效率分别为70.0%(21/30)和60.0%(18/30)，对照组分别为33.3%(10/30)和23.3%(7/30)，观察组焦虑、抑郁的治疗有效率均高于对照组(χ2=8.772,8.362；P=0.032,0.039)。见表4。

表4 两组患者焦虑、抑郁治疗有效率的比较(n)

3 讨 论

中医学把冠心病归属为“胸痹”“心痛”范畴，其主要病机为正气亏虚、饮食不节、情志不调、寒邪入侵等原因导致气血运行不畅，气虚瘀血等痹阻心脉而发病[15]。PCI术后虽血脉再通，瘀阻得到一定程度的改善，但气虚之象依然存在，且其作为一种外源性创伤手术，机械性地开通病变血管，有类似“破血”的作用，易耗气伤血，从而加重气虚症状。同时，PCI手术损伤内皮细胞，刺激内皮细胞炎性增生和血管重塑，从而形成新的血栓，并可引起细胞外基质的聚集，导致血瘀证再次形成[16]。国内外研究显示，气虚血瘀证是PCI术后的主要证候，且PCI术后患者易出现情绪障碍，其中以焦虑、抑郁为主[17-18]。患者术后焦虑抑郁的原因除对手术效果和预后不确定、担心经济负担等因素外，其还与中医的气虚血瘀证互为因果。焦虑抑郁情绪在中医学属郁证范畴，多为脏腑虚衰和气机失常导致，PCI术后气虚血瘀证患者存在气机失常、心脉失养、脏腑功能失调等症，正是焦虑抑郁情绪发生的重要病机，而焦虑抑郁情绪又可致气机闭塞不通，两者相互影响，加重术后气机失常之象，影响患者睡眠质量和预后，降低PCI手术获益水平。因此，术后进行护理干预以缓解其焦虑抑郁状态、改善睡眠质量，进而促进机体康复意义重大。

研究显示，穴位按摩具有疏达气机、调畅经络、调节气血等作用，选取特定穴位进行按摩能缓解不同疾病患者的焦虑抑郁情绪，改善睡眠质量，促进患者康复[19-20]。本研究针对冠心病PCI术后的特点，在中医理论指导下，选取神门、内关、足三里、三阴交、血海5穴，其中神门、内关为心血管病之要穴，具有调节自主神经、补益心气、养心安神等作用，足三里、三阴交、血海具有疏肝解郁、安神、去瘀血等作用。诸穴合用，虚可补，瘀可去，标本兼治，起到疏肝解郁、宁心安神、补益心气的作用。

音乐的声波振动能够刺激耳蜗基底膜，激活柯蒂器上的细胞产生一系列动作电位，促进或抑制相关细胞因子的分泌，进而调节人体的神经传导和内分泌，从而缓解患者紧张的情绪[21]。《黄帝内经》指出，五行、五音与五脏、五志相联系，根据五音对应五脏的节律和特性对患者施乐，可起到平衡阴阳、调理气血、保持体内气机平衡、维护机体健康的作用；同时，通过音乐的音频、节奏、曲式等可以和人体经络产生共振，通过经络传导促进气血津液和脏腑功能的协调，使人心平气和，镇静安神。本研究选用徵音+角音，依据中医经典理论、五行学说和五行相生相克的原理，角、徵、宫、商、羽分别为肝、心、脾、肺、肾五脏所主，心在五行中属火，在五音中归属徵，徵音可益气养心，配合舒畅调达的角音以木生火，补益心气；同时，角音入肝，肝主疏泄，疏肝理气、解郁，从而发挥缓解焦虑抑郁情绪的作用。穴位按摩联合五音疗法，是触觉和听觉的结合，对患者身心进行疏导和治疗，具有调畅气机、调达情志的叠加效应，充分体现中医学的整体观和辨证、辨病论治原理。午时(11:00～13:00)是心经最旺的时段，在此时给予干预，可以达到最佳的干预效果。本研究结果显示，干预后观察组患者SAS、SDS、SRSS评分、中医证候积分均低于对照组，且观察组患者焦虑、抑郁治疗总有效率高于对照组，可能与中医五行相生、相克理论有关：徵音补心气，宜心源，安神府，使得神有所归；同时角音疏肝气，解肝郁，养肝魂；角徵相合，配合穴位按摩畅调气血，使得神魂得养，从而达到缓解病情的效果。

综上所述，采用穴位按摩联合五音疗法可以缓解冠心病PCI术后气虚血瘀证患者的焦虑抑郁情绪，改善睡眠质量，提高治疗效果。该方法操作简便，安全性高，费用低廉，无须花费太多时间，患者容易坚持，值得临床推广应用。