高洪达 陈 荷 徐婷婷 覃娴静 骆国盛 赵劲民 冯启明

(1 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：gaohongda008@163.com；2 广西中医药大学公共卫生与管理学院，南宁市 530200)

为了进一步深化医药卫生体制改革，更好地发挥三级医院的技术优势和带头作用，加强基层医疗机构能力建设，构建分级诊疗模式，促进资源的合理利用，近年来各地开始开展医疗联合体(以下简称“医联体”)试点工作。组建医联体是构建有序就医格局的重要方式，而患者对医联体政策的了解情况和满意度是医联体建设的基础，对医联体的推广和实施意义重大。广西是我国西部少数民族聚居的欠发达地区，于2016年正式建立第一个医联体试点。2016年初S县人民政府与L市某大型三甲综合医院签约，由L市某三甲医院牵头，托管S县人民医院，组建“三二医联体”。目前尚未有研究者针对广西医联体内患者对医疗服务的满意情况及对医联体相关政策的了解情况进行分析。本文旨在了解广西医联体成立后，患者对L市医联体内各医院服务的满意情况，以及对医联体和分级诊疗相关政策的了解情况，分析其中存在的问题并提出改进建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月，采用方便抽样的方法，选择在广西医联体早期试点城市L市的医联体就诊的患者(包括门诊患者和住院患者)作为研究对象。纳入标准：门诊患者为非首次就诊患者，住院患者为完成治疗、即将出院的患者[1]。排除标准：门诊患者不包含急诊、发热门诊等特殊门诊患者；住院患者不包含儿科患者。

1.2 研究方法 在文献研究的基础上，依据广西医联体开展的实际情况，自行设计问卷进行调查。于2018年1月由经过培训的调查员对患者进行一对一的询问调查，问卷以不记名的形式填写。调查内容包括患者的基本情况，患者对医疗服务的满意情况，对医联体及基层首诊和分级诊疗相关政策的了解、态度和评价，以及住院患者对康复回基层医疗机构的意愿等情况。其中，患者对医疗服务的满意情况分为很满意、比较满意、一般、不满意、很不满意5个等级，满意率=(很满意+比较满意)例数/该院的总调查人数×100%；对医联体的了解情况分为很了解、比较了解、一般、不了解、很不了解5个等级，不了解率=(很不了解+不了解)例数/该院的总调查人数×100%，了解率=(很了解+比较了解)例数/该院的总调查人数×100%。共发放问卷202份，其中L市的某三甲综合医院发放问卷100份，回收有效问卷97份，有效回收率97%；S县人民医院共发放问卷102份，回收有效问卷102份，有效回收率100%。最终纳入研究对象199例。

1.3 统计学分析 应用EpiData 3.0软件录入数据，并在录入程序中设定相应的逻辑控制和核查程序，对数据进行认真清洗和逻辑检查。采用SPSS 19.0软件建立数据库，并进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 调查对象的基本情况 纳入的97例L市某三甲医院患者中，男性40例、女性57例；年龄<30岁以下27例，30～50岁42例，>50岁28例；本地居民66例，非本市居民31例；文化程度为初中及以下42例，高中15例，中专11例，大专10例，本科及以上19例。纳入的102例S县人民医院患者中，男性35例、女性67例；年龄<30岁31例，30～50岁39例，>50岁32例；本县居民41例，非本县居民61例；文化程度为初中及以下62例，高中11例，中专13例，大专10例，本科及以上6例。

2.2 患者对医联体内各医院服务的满意情况 所调查的医联体内患者对医疗服务的满意率整体较高，其中，L市某三甲医院患者的满意率高达99.0%(96/97)，S县人民医院患者的满意度也较高，为83.3%(85/102)。在满意或者不满意原因方面，两家医院的患者也存在不同看法：就诊于L市某三甲医院的患者最满意的原因是“服务态度好”，其次为“技术水平高”；而就诊于S县人民医院的患者最满意的原因是“服务态度好”，且占比远高于其他选项。而在不满意方面的调查中，大部分患者表示没有不满意之处。见表1。

表1 不同类别医院患者对医院服务的满意情况

2.3 患者对医联体政策的了解情况 大部分患者对医联体不了解，其中，L市某三甲医院中有60.8%(59/97)的患者不了解医联体，S县人民医院中有44.1%(45/102)的患者不了解医联体，县人民医院中了解医联体的患者比例相对高于三甲医院(分别为34.3%、8.2%)。对医联体了解情况为“一般”“比较了解”“很了解”的患者的了解渠道进行调查，其中L市某三甲医院的患者了解政策的最常见渠道是“听周围人诉说”(39.5%)，而S县人民医院的患者了解政策的最常见渠道是“医务人员告知”(45.6%)。见表2。

表2 不同类别医院患者对医联体政策的了解情况

2.4 患者对基层首诊的态度 在“是否愿意接受小病首先在乡镇卫生院/社区服务中心就诊”问题上，大部分患者均表示愿意接受，但L市某三甲医院中不愿意接受基层首诊的患者比例要高于S县人民医院(分别为32.0%、20.6%)。愿意接受的原因多是由于离家较近，其次是习惯使然，上下级医院的患者观点一致。而不愿意接受基层首诊的患者中，S县人民医院患者不愿意接受的原因较分散，但认为原因为药品品种和数量不足的患者相对较少；L市某三甲医院患者不愿意接受基层首诊的原因主要为其认为基层医疗机构的医生能力不高、医生数量不足以及药品品种和数量不足。见表3。

表3 不同类别医院患者对基层首诊的态度

2.5 患者对双向转诊的认知情况 L市某三甲医院的97例患者中，有73例患者无转诊经历(75.3%)，仅有24例患者曾有过转诊经历，其中8例患者从县医院转到上级三甲医院，4例患者从三甲医院转到下级县医院，12例患者从三甲医院转到社区卫生服务中心；S县人民医院102例患者中，有97例无转诊经历(95.1%)，仅5例患者曾有过转诊经验，其中2例由县医院转到乡镇卫生院或社区服务中心，3例患者由县医院转到上级医院，本研究未调查从乡镇卫生院或社区服务中心转到县级医院的患者。在所有具有转诊经历的患者中，多数患者是通过“医生口头建议”的方式进行转诊，并且多数患者对转诊服务较满意，造成少数患者不满意的原因主要是“不清楚转诊流程和标准”。见表4。

表4 不同类别医院患者对转诊的认知情况

2.6 住院患者对回基层医疗机构进行康复的意愿 L市某三甲医院的97例患者中，有38例为住院患者；S县人民医院102例患者中，有41例为住院患者。调查住院患者回基层医疗机构(乡镇卫生院/社区服务中心)进行康复的意愿，结果显示，S县人民医院的大多数(53.7%，22/41)住院患者愿意在病情稳定后转回基层医疗机构继续治疗，而L市某三甲医院中仅有31.6%(12/38)的住院患者愿意在病情稳定后转回基层医疗机构继续治疗。对于不愿意接受康复回基层的原因，主要为患者不信任卫生院/社区中心的医疗技术水平。见表5。

表5 不同类别医院住院患者对回基层医疗机构康复的意愿

3 讨 论

3.1 医联体对周边患者具有一定的吸引作用 从2016年组建医联体开始，上级医院(L市某三甲医院)对S县人民医院在医院人才培养、医疗技术等方面开展支持帮扶，承担S县人民医院选送学科带头人和技术骨干进修和培训等任务。从患者的来源看，S县人民医院的患者多以外县居民为主，原因可能是医联体中上级医院(L市某三甲医院)通过对下级医院(S县人民医院)的指导和帮扶，提升了下级医院的医疗服务能力和服务水平，使患者对医院的信任感增加，进而吸引来自周边未实施医联体的县区内的患者前来就诊，从而出现外地患者较本地患者多的情况。从患者对医院服务的满意度来看，两家医院患者的满意率均较高，L市某三甲医院患者满意度稍高于S县人民医院，可能与三甲医院的医疗技术水平较高等因素有关。而虽然患者对S县人民医院的服务满意的原因多集中在服务态度上，对技术水平方面的认可度较低，但也没有引起患者明显不满，原因可能在于通过上级三甲医院对下级县医院的帮扶，患者对县医院医疗服务能力的信心增强。

3.2 医联体内双向转诊的流程仍需规范 双向转诊是分级诊疗的基础，而分级诊疗则是双向转诊的前提[2]。本研究中，只有少数患者具有转诊经历，而多数转诊方式是通过医生口头建议，还有少部分患者是自己要求转诊，转诊流程的实施并不严格。但总体来看，患者对转诊的满意度较高，而少数对转诊不满意的患者主要是由于不清楚转诊的流程和标准。可见，无论从医院执行转诊的过程还是从患者的体验方面看，转诊流程的规范和落实都非常重要。因此，政府部门应进一步加强对医联体工作的监督，建立系统的、标准的双向转诊制度，优化和落实转诊流程[3-4]。

3.3 基层医疗机构诊疗水平有待提升 实施基层首诊政策，使得基层居民的常见病、多发病在“家门口”即得到治疗，有利于医疗资源的合理利用和患者的合理分流，缓解“看病难、看病贵”的问题[5]。本研究中，多数患者表示支持基层首诊的政策，但支持的原因多是由于离家比较近；而不愿意接受基层首诊的患者，主要是由于基层医生的水平、数量、药品等存在不足，以及对基层的诊疗水平不信任，这与其他学者的研究结果[6]类似。此外，部分住院患者在病情稳定后不愿意转回乡镇卫生院或社区服务中心进行继续治疗，也主要是由于不信任卫生院/社区中心的医疗技术水平。

由此可见，多数患者本身已习惯就近就医模式，如果基层医疗资源相对充足，诊疗水平得到提升，会使得更多的患者支持基层首诊政策，因此提升基层医疗机构服务能力意义重大。鉴于这种情况，首先，政府应出台相关政策，增加对基层医疗设备、资金和医师资源的投入，提升基层医疗机构的诊疗能力，增加居民对基层医疗机构的信任度，进而将常见病、多发病患者留在基层医疗机构；其次，充分发挥医保政策导向调节作用，完善医保差异化支付政策，多方发力调节基层患者的就医意向[7-8]；最后，还应适当增补基层医疗卫生机构的基本药物目录，减少药物不足对医联体工作的制约。

3.4 对医联体的宣传仍需进一步加强 从患者对医联体的了解情况来看，两家医院患者对医联体的了解程度均较低，在其他地区的研究中也存在患者对医联体的了解不足的情况[9]。医联体是构建有序就医格局的重要方式，患者对医联体政策的了解和接受是医联体建设的基础。从S县人民医院患者获取医联体政策的渠道来看，大部分是通过医务人员告知。而宋海燕等[10]调查发现，医院的宣传是北京市医联体内患者了解医联体的最主要途径。因此，在医联体政策的宣传方面，医院及医务人员发挥着重要作用，其通过向患者宣传医联体的相关知识，介绍医院和上级三甲医院之间的联系，可以提升患者对县医院发展的信心，增强患者对县医院的信任。因此，可以鼓励村卫生室或社区卫生服务中心的医生在诊疗时向患者宣传医联体知识，县级公立医院方面可以多举行下乡义诊等活动并进行宣传，或借助报纸、电视、网络等媒介进行宣传。

3.5 小结 医联体对周边患者具有一定的吸引作用，医联体内患者对医疗服务的满意率整体较高，大部分患者均表示愿意接受基层首诊，但大部分患者对医联体不了解。今后需进一步规范医联体内双向转诊的流程，提升基层医疗机构的诊疗水平，加强对医联体的宣传，以进一步提高医联体内患者的满意度和对医联体政策的知晓率，推动分级诊疗模式的有效实施，促进资源的合理利用。