陈优优 洪静芳

(安徽省亳州市人民医院心血管内科三病区，亳州市 236800，电子邮箱：1109305720@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是导致心血管疾病患者死亡的主因[1]。呼吸困难、液体潴留等症状的反复性发作和进行性加重给CHF患者造成了严重的困扰[2]。疲乏是CHF患者常见的并发症之一，发生率高达50%～96%[3]，影响个体的体力活动、正常功能和生活质量，且对患者的预后产生不良影响[4-6]。部分CHF患者因胃肠道淤血等问题导致患者出现食欲减退，甚至无法进食，继而出现营养不良[7-8]。有研究显示，CHF患者营养不良的发生率高达16%～62%，严重影响患者疾病的转归[9]。因此，缓解CHF患者疲乏状态，提高其营养水平对改善患者的预后具有重要意义。目前，有关CHF患者疲乏情况、营养状态和生命质量与患者预后关系的研究主要为单个变量的探讨[6，10-11]。本研究旨在探讨CHF患者疲乏情况、营养状态和生命质量之间的相互作用，为临床干预CHF患者疲乏、营养状况，提高生命质量提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法抽取2019年8～12月于安徽省某三所三甲医院心血管内科住院治疗的250例CHF患者作为研究对象。纳入标准：(1)满足《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中CHF的诊断标准[12]；(2)18岁≤年龄≤90岁；(3)语言沟通能力良好；(4)对本研究知情同意。排除标准：无法配合调查者。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般情况调查表。由研究者自行设计，包括性别、年龄、病程、心功能分级等。(2)心衰特异性微型营养评价工具(Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF)。本研究选用林红等[13]修订的MNA-HF，由整体评价(包括体重指数、上臂肌维围、小腿周径、近3个月体重减少、水肿情况)、总体评价(包括近3个月来心理疾患或急性疾病、活动能力、神经心理问题)、饮食评价、自身评价四个维度组成，总分29分，分数越高患者营养状态越好。在本研究中该评价量表的Cronbach α系数为0.785，信效度良好。(3)中文版多维度疲乏量表20(Multidimensional Fatigue Inventory 20，MFI-20)量表。采用Smets等[14]基于四因子结构修订的中文版MFI-20量表[15]，共20个条目，由体力疲乏、活动减少、动力下降及脑力疲乏四个维度组成，总分为20～100分，分数越高疲乏情况越重。在本研究中该量表的Cronbach α系数为0.770，信效度良好。 (4)慢性心功能不全生命质量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。本研究选用朱燕波[16]修订版本，按照逆向转换法计算得分，转化分=(该领域可能最高分-原始分)÷该领域可能最高分×100，转化分越高说明生命质量越差。在本研究中该量表的Cronbach α系数为0.810，信效度良好。

1.2.2 资料收集方法与质量控制：该研究已取得所在医院相关部门同意。患者签署知情同意书后研究人员采用统一指导语指导患者填写，问卷当场收回并核对。本研究发放257份问卷，回收257份，剔除无效问卷，有效问卷为250份，问卷合格率为97.28%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料采用[M(P25，P75)]描述，组间比较采用非参数检验中的Kruskal-WallisH检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关性分析疲乏情况、营养状态和生命质量间的相关性；采用AMOS 17.0软件构建各个变量之间的路径关系，运用Bootstrap法检验中介效应检验水准。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHF患者疲乏情况、营养状态、生命质量得分情况及三者的相关性 CHF患者MFI-20得分为(75.18±7.65)分；MNA-HF得分为(17.37±4.92)分，MLHFQ得分为(42.16±13.38)分。相关性分析结果显示，MFI-20得分与MNA-HF、MLHFQ得分均呈负相关(r=-0.388、-0.482,均P<0.001)，MNA-HF得分与MLHFQ得分呈正相关(r=0.500,P<0.001)。

2.2 不同人口学特征CHF患者MLHFQ得分的比较 家庭人均月收入、病程、心功能分级不同的CHF患者MLHFQ得分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同人口学特征CHF患者MLHFQ得分的比较(分)

2.3 CHF患者生命质量与各变量之间的逐步回归分析 以MLHFQ得分为因变量，以家庭人均月收入、病程、心功能分级作为控制变量建立方程1；再分别以疲乏、营养状态分别作为预测变量建立方程2和方程3。结果显示，在控制变量的基础上，方程2对生命质量的预测作用从0.127上升到0.280；与方程2相比，方程3对生命质量的预测作用从0.280上升到0.369，说明营养状态在疲乏和生命质量之间可能起到中介作用。见表2。

表2 CHF患者生命质量得分影响因素的回归分析(β)

2.4 营养状态在CHF患者疲乏与生命质量间的中介效应分析 模型拟合结果显示：χ2/df=1.99，P<0.001；近似误差均方根=0.060，拟合优度指数=0.946，调整拟合优度指数=0.913，比较拟合指数=0.961，规范拟合指数=0.922，增值适配指数=0.961，非规范拟合指数=0.947，表示该模型拟合结果较好[17]，见图1。Bootstrap法结果显示，疲乏对生命质量直接效应的95%CI为(-0.234，-0.556)，间接效应的95%CI为(-0.123，-0.313)，均不包括0。因此，营养状态在CHF患者疲乏与生命质量间具有部分中介作用，部分中介效应占总效应的34.61%。

图1 营养状态在CHF患者疲乏与生命质量间的中介效应路径分析图

3 讨 论

任何心脏结构或功能异常导致的心室充盈或射血能力受损都可引起心力衰竭，心力衰竭具有发病率高、合并症多、病程长、病情反复、预后不良以及病死率高等特征，大多数心力衰竭患者存在运动耐量下降，说明患者存在一定程度的疲乏[18]。心慌、胸闷引起的疲乏会导致患者持续性行动不便，从而使患者免疫力下降，这又进一步加重患者胃肠道淤血状况，降低胃肠吸收功能；再加上患者周围脏器供血不足引起能量消耗增加等，使得患者营养状况下降，这些均可影响患者的疾病转归，最终导致患者生命质量下降[19-21]。有研究显示，给予患者营养支持干预，可以提高患者的临床疗效和生活质量，并减轻患者的疲乏症状。研究疲乏症状、营养状态对患者生活质量的影响，对促进患者的康复具有重要意义[22]。

施健学[23]研究表明，CHF患者对心衰基础疾病、心衰加重时的症状等知晓率不佳，自我管理较差致使患者生活质量水平不高。 本研究结果显示，CHF患者慢性心功能不全MLHFQ得分为(42.16±13.38)分，低于朱燕波[16]的研究结果，也低于其他相关研究结果[11,23]。原因可能是本研究的大部分患者为中老年人，受教育程度不高，患者获得疾病相关知识的途径有限，因而疾病管理欠缺，生活质量不高。本研究还发现，家庭人均月收入、病程、心功能分级不同的CHF患者慢性心功能不全生命质量得分的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；家庭人均月收入>3 000元、病程1～5年、心功能分级为Ⅰ级的患者的生活质量得分较高。这提示病程短、心功能较好且家庭收入较高的患者生活质量水平较高。在临床上，医务人员应多关注收入水平低、病程长、心功能分级高的患者，促进患者生理健康的同时做好心理护理。

疲乏作为CHF患者常见的并发症，与疾病发展、治疗效果、睡眠质量、饮食情况等密切相关，疲乏程度高的患者生活质量自我体验感较低[24]。研究显示，心功能不全患者疲乏与生命质量呈负相关[6]。本研究结果也显示疲乏得分与营养状态、心功能不全生命质量得分均呈负相关(均P<0.05)，提示除病程等常见因素外，疲乏也可以影响患者的生活质量，其可能通过影响CHF患者的饮食情况，从而导致患者营养状态不佳，进而影响生活质量。有研究显示，老年CHF患者一般营养状况较差[25]。本研究结果发现，营养状态与CHF患者生命质量得分呈正相关(P<0.05)，与冶琴等[26]的研究结果相似，提示营养状态也可影响患者的生活质量。本研究逐步回归分析结果显示，营养状态在疲乏和生命质量之间可能起到中介作用(P<0.05)。而在控制家庭收入、病程、心功能分级等人口学因素对生命质量的作用后，我们发现疲乏对CHF患者生命质量有直接影响，这与以往研究结果相似[27]。同时，营养状态在疲乏与生命质量之间产生中介作用，即疲乏可以通过营养状态预测生命质量，营养状态的中介效应占总效应的34.61%。这提示疲乏即可直接影响CHF患者的生活质量，也可通过营养状态间接对生活质量产生影响。因此，在疾病的诊疗过程中医护人员应积极改善患者心功能状况，给予饮食和运动干预以缓解患者疲乏程度，改善患者营养状况，继而提高患者生命质量，促进患者早日恢复。

综上所述，CHF患者的生活质量水平不高，家庭人均月收入、病程、心功能分级、疲乏程度、营养状态与生命质量关系密切，且营养状态在疲乏与生命质量间具有中介作用。