张 明 曹跃玉 姜东芹

(江苏省盐城市建湖县人民医院内分泌科，江苏省建湖县 224700，电子邮箱：zhang123ys@126.com)

目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)逐渐成为最常见的慢性肝病，在欧美国家的普通人群中，NAFLD的患病率为25%～30%[1]；NAFLD与心肾代谢疾病、肝癌或肝外癌的发生风险增加相关[2]，此外，其还与代谢综合征(metabolic syndrome,MS)和高尿酸血症的发生密切相关[3-4]。 合并MS的NAFLD患者可出现严重的肝脂肪变性，门静脉炎症的风险更高，并且MS与非酒精性脂肪性肝炎的发生相关[5]。

受控衰减参数(controlled attenuation parameter,CAP)是一种基于肝脏瞬时弹性成像超声衰减原理定量检测肝脂肪含量的新指标。与B超相比，该技术在诊断脂肪肝上有更高的敏感性和特异性[6]，且联合美国肝病研究学会在发布的《NAFLD的诊断和管理实践指南》中提及，两者均可用于NAFLD人群的普筛、诊断和随访[7]。既往研究显示，CAP与代谢异常有关[8]， 但是中老年患者肝脏脂肪和代谢因子之间的定量关系的相关研究报告非常少。随着我国老龄化进程的加速，有必要进一步探讨中老年NAFLD人群CAP与代谢异常之间的相关性。 本文主要分析中老年NAFLD人群肝脏CAP与MS、高尿酸血症之间的相关性，旨在为预防和延缓中老年NAFLD患者病情的进展、及时纠正其代谢紊乱提供新的预防策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2019年5月在我院就诊的73例中老年NAFLD患者为研究对象，男性56例、女性17例，年龄68(52,76)岁。纳入标准：符合NAFLD诊断标准[9]，且为初诊、初治患者。排除标准：有饮酒史的患者，即男性饮酒量>140 g/周，女性饮酒量>70 g/周；患有可能诱发脂肪肝的特定疾病者(如病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等)；<45岁的患者；携带心脏起搏器的患者；右上腹部伤口未愈合以及腹水的患者；患有严重的肝、肾、心脏和脑部疾病以及恶性肿瘤者。本研究经过我院伦理委员会批准，已获得所有研究对象的书面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 采集病史：收集患者的一般资料、既往病史、用药史、家族史、吸烟史、饮酒史等资料。

1.2.2 检测代谢指标：(1)测量患者的血压、身高和体重，计算体质指数。(2)治疗前，于早晨空腹状态下，采集患者5 mL肘静脉血进行生化检查。 采用Olympus AU2700自动生化分析仪检测ALT、AST、总胆红素、γ-谷氨酰转移酶(gamma glutamyl transferase,GGT)、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖和血尿酸水平。

1.2.3 测量CAP：治疗前，由熟练的操作员使用FibroScan(法国Echosens公司，502型，M探针)对患者进行肝脂肪的定量测定，结果以CAP(dB/m)表示。检查时，患者按照指示仰卧，用右手抱住头部，尽可能扩张肋间隙。检测区域为右腋前线与腋中线的第7、8、9肋间隙。探针垂直置于检测区域肋间隙皮肤表面，当压力指示器变为绿色，显示器上的M均匀分布且A波呈线性时，即可开始检测。要求对每个受试者成功测试10次以上，所有有效测量的中位数定义为最终结果。有效的测量应满足以下要求：所有测量值的四分位间距与中位数的比率<30%，成功率(成功检测次数/总检测次数)≥60%。

1.3 诊断标准

1.3.1 NAFLD：(1)无饮酒史或饮酒但饮酒量折合乙醇量每周<40 g；(2)除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)除原发病的临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大;(4)血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ-谷氨酰转肽酶、三酰甘油等水平增高;(5)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;(6)肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。凡具备第(1)～(4)项和第(5)或第(6)项中任一项者即可诊断为NAFLD[9]。

1.3.2 MS及其组成成分：符合以下3项或3项以上即可诊断MS[9]。(1)肥胖，即体质指数> 25 kg/m2和/或男性腰围>90 cm(女性腰围>80 cm)；(2)高三酰甘油血症，即三酰甘油≥1.7 mmol/L，或患者因脂质异常而接受治疗；(3)低HDL-C血症，即男性HDL-C<1.03 mmol/L，女性HDL-C<1.29 mmol/L；(4)高血压，即收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥85 mmHg，或患者被诊断出患有高血压并曾接受过药物治疗；(5)高血糖，即空腹血糖升高(≥5.6 mmol/L)，或患者被诊断出患有2型糖尿病并曾接受过药物治疗。MS组分包括肥胖、高血压、高血糖、血脂异常(高三酰甘油血症、低HDL-C血症)。

1.3.3 高尿酸血症：男性血尿酸水平≥420 mmol/L，女性血尿酸水平≥360 mmol/L[10]。

1.3.4 CAP分级：根据法国学者Sasso等[11]进行的多中心临床病理研究的结果，将CAP值分为4个等级，包括CAP值<238 dB/m(无肝脂肪变性)、CAP值为238～258 dB/m(轻度肝脂肪变性)、259～291 dB/m(中度肝脂肪变性)和CAP值≥292 dB/m(重度肝脂肪变性)，相应诊断为无脂肪肝、轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，多组比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以例数或百分比表示，采用趋势性检验分析不同分级NAFLD患者各疾病的检出率变化。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 73例NAFLD患者的CAP分级、 MS及其组分检出情况 73例NAFLD患者中，轻度脂肪肝25例、中度脂肪肝26例、重度脂肪肝22例。共有35例患者被诊断为MS，此外诊断为肥胖27例、高血压30例、高血糖29例、血脂异常33例、高尿酸血症37例。

2.2 NAFLD患者CAP值与MS及其组分、高尿酸血症检出情况的关系 根据CAP值进行脂肪肝的分级后行趋势性检验，结果显示随着病情程度增加，NAFLD患者MS及其组分(肥胖、高血压、高血糖、血脂异常)、高尿酸血症的检出率呈升高趋势(均P<0.05)；轻度、中度、重度脂肪肝患者的MS组分数量依次增加(均P<0.05)。见表1。

表1 不同分级NAFLD患者MS及其组分、高尿酸血症检出情况的比较

3 讨 论

NAFLD不仅与肝癌、肝衰竭和移植肝中非酒精性脂肪性肝炎的复发密切相关，还可显著增加糖尿病、动脉硬化性心脏病、脑和肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的发生风险[12-13]。MS是中心型肥胖、高血压、高血糖和血脂异常的综合症候群，肥胖和胰岛素抵抗是其发病的核心机制[14]。研究显示，MS与NAFLD密切相关，是NAFLD的重要预测指标[2]。因此评估NAFLD患者的代谢情况具有重要意义。

肝活检是诊断NAFLD的金标准，但越来越多的证据显示，非侵入性的定量评估方法对肝脂肪变性和纤维化的检测或分级具有较高的诊断准确性[15-16]。其中，CAP不仅可以通过组织学评估肝脂肪变性的程度，而且与MS密切相关，并反映出MS患者代谢紊乱的严重程度。本研究结果显示，随着脂肪肝分级增高，NAFLD患者MS及其组分(肥胖、高血压、高血糖、血脂异常)的检出率呈升高趋势，MS组分数量依次增加(均P<0.05)。Karlas等[17]的研究结果也表明，CAP值随着MS组分数量、体质指数、腰围、糖尿病患病率和高血压患病率的增加而显著增加。另一项研究也显示，随着CAP值的升高，MS及其组成部分的患病率也在增加，相比于没有脂肪肝的人群，轻度、中度和重度脂肪肝患者的MS风险分别增加了1.8倍、2.9倍和4.3倍[7]。这些结果表明，较高的CAP值提示NAFLD者的代谢紊乱情况更为严重，CAP值或许可用于评估中老年NAFLD患者发生MS的风险。

有学者发现，NAFLD患者的血清尿酸水平高于无NAFLD的患者，NAFLD患者肝脏中的脂肪水平与尿酸水平呈正相关，肝脏中脂肪水平>10%与高尿酸血症风险增加相关[18]。还有研究显示，高尿酸血症是NAFLD发生的独立危险因素，而NAFLD也使高尿酸血症的风险显著地增加[4,19]。本研究结果显示，随着病情程度增加，NAFLD患者高尿酸血症的检出率呈升高趋势(P<0.05)，重度脂肪肝患者的高尿酸血症的检出率高达77.3%，这与上述研究结果相似。因此，对于CAP值升高的中老年患者，应注意是否存在高尿酸血症，并及时检测血尿酸，以尽早干预从而延缓疾病进程，同时，降低血尿酸的干预可能对NAFLD的预防和治疗起积极作用。

本研究也存在一些不足。首先，本研究的样本量较少，且为单中心横断面研究；其次，本研究未进行随访以观察CAP值变化与MS和高尿酸血症的关系。因此，为进一步探讨CAP值在中老年NAFLD患者中早期监测MS和高尿酸血症的价值，需要进行更大规模的多中心前瞻性研究。

总之，在中老年NAFLD患者中，CAP值与MS及其成分、高尿酸血症密切相关。 CAP值或可用于评估中老年NAFLD患者发生MS的风险和代谢紊乱的严重程度。