专科护理质量评价指标在吞咽障碍患者中的应用

2022-03-27刘娟

中华养生保健 2022年6期

关键词：应用

刘娟

摘要：目的探讨专科护理质量评价指标在康复医学科吞咽障碍患者管理中的应用。方法选取2019年1月～2019年12月聊城市中医医院康复医学科收治的168例老年脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象，根据随机数表法分为常规组与研究组，每组84例。常规组患者实施常规护理，研究组患者实施专科护理质量评价指标管理。比较两组患者的营养指标监测情况以及吞咽功能（SSA）评分，并比较两组患者的护理满意度评分（包括服务态度、护理能力、护患沟通、人文关怀）。结果护理后，研究组患者的服务态度、护理能力、护患沟通、人文关怀评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的SSA吞咽功能评分低于常规组，白蛋白、血红蛋白、铁蛋白高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论老年脑卒中吞咽功能障碍患者采用专科护理质量评价指标管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促进患者营养情况的改善，值得临床应用。

关键词：专科护理质量评价指标;康复医学科;吞咽障碍患者管理;应用

中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-6-00-04

脑卒中是一组由于脑血管突然破裂或血管堵塞导致的血液不能流入大脑而引起组织坏死的疾病，是老年人群的常见病，由脑内血液循环异常，神经功能丧失所致。患者治疗后大多会出现功能障碍，其中可能会出现吞咽困难，这不仅会影响患者的生活质量，还会给家属带来巨大的心理和经济压力。吞咽困难的典型病理机制为球麻痹，是球麻痹之后表现出来的主要特征。研究[1]显示，脑卒中患者容易出现脑损伤，引起球麻痹进而引发吞咽方面功能的障碍。吞咽困难的患者，出现进食障碍，导致其出现一定程度的营养障碍特征，这极大地影响患者预后。因此，在注重临床治疗的同时，还需要关注患者吞咽功能的改善。但是常規护理对吞咽功能的改善效果欠佳，利用专科护理质量评价指标，更具有针对性和专业性，可指导临床更好地开展康复护理工作。本研究选取2019年1月～2019年12月聊城市中医医院康复医学科收治的168例老年脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象，根据随机数表法分为常规组与研究组，每组84例。常规组患者实施常规护理，研究组患者实施专科护理质量评价指标管理。探讨专科护理质量评价指标在康复医学科吞咽障碍患者管理中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2019年12月聊城市中医医院康复医学科收治的168例老年脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象，根据随机数表法分为常规组与研究组，每组84例。常规组患者实施常规护理，研究组患者实施专科护理质量评价指标管理。研究组患者中，男48例，女36例;年龄61～76岁，平均年龄（66.21±5.21）岁。常规组患者中，男50例，女34例;年龄62～76岁，平均年龄（66.12±2.12）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究经聊城市中医医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合脑卒中吞咽功能障碍诊断标准[2];②年龄大于60岁。

排除标准：①昏迷无法配合者;②合并机体其他严重疾病干扰治疗结果者;③合并精神疾病等无法配合治疗者。

1.3 方法

常规组患者进行常规护理。根据患者吞咽功能评估结果，采取循序渐进的康复训练方式，先进行空吞咽、冷刺激、舌肌等训练，之后进行摄食训练，训练过程需要多鼓励患者。

研究组患者实施专科护理质量评价指标管理。

第一，确定专科护理质量评价指标并建立康复护理小组。专科护理质量评价指标包括吞咽障碍评估、专科护理措施、护理文书记录和健康教育四项，并由康复医疗专家、康复护理专家组成康复护理小组，对吞咽障碍评估、专科护理措施、护理文书记录和健康教育的科学性、可行性和必要性进行评估，最终产生评价指标。

第二，评价指标的内容。吞咽障碍评估、专科护理措施、护理文书记录和健康教育四项评价指标涉及的内容中，吞咽障碍评估包括一般情况评估、吞咽障碍筛查、营养风险筛查、口腔清洁程度评估、日常生活活动能力评估;专科护理措施有体位、饮食、进食管理、预防误吸等。

第三，加强培训，核心讨论。首先，将康复护理小组分为护理组和护理管理组，每组安排1名训练有素的主持人主持讨论会。其次，在讨论会开始之前，主持人应该解释本研究课题的方法和确定结果的标准，并简要描述以往文献研究的结论。最后，讨论组对吞咽障碍患者康复护理的现状和问题进行研讨，主要是指标的制定是否能如实反映护理工作的治疗效果，指标的主次，哪些指标需要拓展，哪些指标需要补充完善，哪些指标需要重叠修改，书面记录由专人负责，必要时可以采取记录措施。

第四，强化管理。制定和完善护理管理制度，提高医务人员对吞咽障碍康复护理的重视程度，将其作为重要考核指标。专业医务人员定期开展吞咽障碍康复护理知识培训，促进业务水平提高，使其在日常工作中发挥应有的作用。还需要提高护理人员的服务意识，关注患者的情绪和精神状态，做好情绪疏导工作，防止纠纷的发生。

第五，具体的吞咽障碍康复护理。（1）心理治疗。由于存在不同程度的肢体瘫痪或失语，无法有效表达自身想法，表达能力差，患者容易产生各种不利于机体恢复的情绪，甚至拒绝治疗。因此，在进行饮食训练时，首先需要重视和解决患者的心理问题，应根据患者的情况和心理状态，有针对性地进行心理干预，缓解其心理方面的不适感。（2）以口腔为主的吞咽困难的训练方法。①发音训练和吞咽反射训练。深吸气，嘴巴和舌头充气后轻轻呼气;舌头向前伸缩，然后左右旋转，舌尖到达下牙后，旋转并进行发音训练。头部上下左右移动，颈部弯曲以引起吞咽反射。还可以给患者洗手，做吸指动作，以收缩脸颊和转动肌肉，2次/d，重复5次/d。②舌肌和咀嚼肌的运动。当患者没有吞咽反射时，先按摩舌肌和咀嚼肌，然后指导患者张口尽量伸展舌头，舔下唇和嘴巴左右两角，然后舔上唇和硬腭，再缩回舌头。闭上嘴巴，让上下牙互相叩击，咀嚼10次。如果患者不能自主移动舌头，护士可以用纱布轻轻控制舌头，上下左右移动，使舌头回到原来的位置。轻握紧闭下颌，咬合磨牙10次，每次咬合时间为早餐、正午、晚餐前5 min。③咽腭部闭合训练。用吸管吸气或将吸管插入玻璃杯中吹气;重复“K”发音，发音过程，要求有较大的气压，以有效移动软腭。嘱咐患者吸气的过程收缩腭咽肌和腭肌，吹气则需要将腭肌闭合，训练0.5 h/次，

1次/d。（3）咽部训练。①咽部冷刺激。将冰冻棉签浸泡在少量冰水中，刺激患者咽后壁、舌根、软腭等，之后空吞咽。上下午分别训练20次。②吸食喉咙上抬训练。单侧颅脑损伤患者在训练过程，为改善吞咽功能，可通过吮吸、喉咙上抬方式进行训练，可先给患者的手指套上消毒的橡胶手套，置入口腔模仿吸食食物的行为，以逐渐产生对食物的吸力;喉咙上抬训练让患者略微低下头，抬起舌背或向上推拉喉咙，逐渐吞咽，直到唾液不再从嘴里溢出。③舌运动训练。指导患者舌头进行上下左右运动，舔口唇一周，舌头训练过程，可在唇边放置压舌板，指导患者触及压舌板进行训练，反复训练8～10次。④吞咽动作训练。用胶套包裹患者食指，置入口中进行20次吮吸动作，之后将手指移动到甲状软骨上缘，向上做20次动作。⑤口唇训练。指导患者做张口、微笑、吹泡泡、鼓腮、闭唇，每个动作持续5～10 s，重复10次。⑥下颌运动训练。指导患者进行下颌的左右侧、前伸训练，将压舌板用臼齿紧紧咬住，重复6次。⑦构音训练。指导患者进行发音训练，发“啊”音，喉咙沙哑的时候，通过局部按摩完全打开声门。指导患者深吸一口气憋住，用力发“1”长音，之后呼气。⑧声门上空吞咽。让患者充分吸气、屏气、吞咽运动，然后呼气，最后用力咳嗽，利用哽咽后的声门咳嗽，取出咽喉周围的剩余食物。⑨进食训练。适合患者的姿势不完全一致，在实际操作中要因人而异。对于卧床不起的患者，一般采取躯干仰卧、屈头、偏瘫侧肩配枕垫，护士位于患者健侧，食物不容易从嘴里漏出，有利于食物送到舌头，减少逆流和误咽。

1.4 观察指标

比较两组患者的营养指标监测情况（白蛋白、血红蛋白、铁蛋白，采用比色法测定）以及吞咽功能（SSA）评分。SSA吞咽功能评分量表最高为46分，最低为18分，分数越低说明吞咽功能越好。

患者满意评分指标。自制满意度问卷，得分0～100分，90～100分为满意，70～89分为比较满意，不足70分为不满意，满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件进行处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 护理前后两组患者的SSA吞咽功能评分、营养指标监测情况比较

护理前，两组患者的营养指标监测情况、SSA吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;护理后，研究组患者的营养指标监测情况、SSA吞咽功能评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的护理满意度比较

研究组患者的护理满意度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

吞咽困难是指食物从口到胃的运输障碍所导致的一组症状，可分为口咽型（食管型）和食道型，其主要表现是食物无法顺利进入食道并留在口中，或吞咽困难，胸骨后阻塞有吞咽疼痛感，食物无法吞咽，大部分患者可以相当准确地感觉到阻塞的部位。脑卒中患者吞咽困难如不及时治疗，可引起脱水、营养不良或电解质紊乱，严重时可引起肺部感染及窒息死亡。患者通常采用传统的鼻管喂养方法，但长期使用会造成患者营养不良。

脑卒中是一种常见的临床急症，尤其是老年人。大量研究数据表明，脑卒中患者康复后易造成功能障碍，其中偏瘫、吞咽困难较为常见。目前，吞咽困难已严重威胁患者的生活质量。吞咽困难是指患者吞咽时的吞咽困难，患者咽部肌肉无力会导致进食障碍、患者的咽部反射迟钝[5-6]。老年患者免疫能力和自身抵抗力低，代谢过程缓慢，患者在吞咽过程中容易出现营养不良和脱水，甚至出现肺炎、窒息等情况，对患者的生活质量造成负面影响。相关研究[7]表明，康复训练对老年脑卒中患者吞咽困难有较好的治疗效果。康复护理就是根据患者的实际康复需求，制订一系列康复方案，确保患者在护士的监督和帮助下，严格落实康复护理方案，提高临床护理质量，促进患者康复。在康复护理过程中，从患者吞咽功能训练的体位、饮食性质、外部环境等方面进行综合护理，通过改善患者的基本吞咽功能达到加强康复护理效果的目的[8]。此外，在对患者开展康复护理的同时，也要关注患者心理，努力通过与患者及其家属的沟通了解他们的心理状态，及时进行科学指导，减少不良情绪对康复护理效果的影响，督促患者积极配合护理。只有从脑卒中患者吞咽困难的实际情况出发，全面实施康复护理，才能达到改善吞咽功能、降低吸入性肺炎等不良事件发生率、提高患者及其家属对护理满意度的目的，使康复护理在吞咽困难的临床护理中发挥积极作用[9]。在此基础上，专科护理质量评价指标的建立根据吞咽障碍患者康复的特点和流程，选择吞咽障碍评估、专科护理措施、护理文书记录和健康教育4项一级指标，为保证该质量指标建立的科学性和严谨性，结合其在临床医学中的应用效果，对吞咽障碍患者康复护理的主要方法和内容进行了分析和探讨，各护理项目及其评价指标有机地结合在一起，既反映了整体护理质量的要求，又体现了专科护理在护理质量评价指标中的特殊性，可为护士提供全面的护理指导，进一步提高护理质量评价指标在吞咽障碍患者康复护理中的临床应用效果[10]。

本研究结果显示，护理后，研究组患者的铁蛋白水平（68.45±8.26）g/L高于常规组患者的铁蛋白（63.68±7.12）g/L。

这是因为专科护理质量评价指标的吞咽功能康复训练可以改善患者的吞咽功能，使患者尽快恢复自主进食，从而提供足够的营养，因此铁蛋白水平升高。

杨真真[11]的研究显示脑卒中患者护理中吞咽障碍康复训练的应用及效果确切，护理后患者的铁蛋白水平（63.23±7.12）g/L

高于常规组的（60.01±7.16）g/L，和本研究结论相似。

综上所述，老年脑卒中吞咽功能障碍患者采用专科护理质量评价指标管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促进患者营养情况的改善，值得临床应用。

参考文献

[1]余恒希，李尹，徐娜，等.小儿脑性瘫痪吞咽障碍的治疗研究进展[J].中国中西医结合儿科学，2020，12（6）：484-487.

[2]殷惠军，史大卓.老年脑血管疾病[M].北京：人民军医出版社，2008， 86-88.

[3]张贺越，杜丽洁.脑梗死后吞咽障碍患者误吸病因分析与护理[J].护理研究，2020，34（24）：4479-4481.

[4]江新娣，黄羽桃.早期康复护理对脑出血患者术后神经功能恢复与生活质量的影响研究[J].中国实用医药，2020，15（35）：184-186.

[5]姜吉文，马燕，吴颖，等.间歇性经口至食管管饲胃肠营养结合预判性护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020， 26（24）：126-128.

[6]马跃敏.综合康复训练对老年吞咽障碍患者并发症及康复的效果[J].云南医药，2020，41（6）：573-574.