张佳泓 李嘉永 赖心建 杨 渊　

退行性腰椎椎管狭窄症的治疗研究进展

张佳泓1李嘉永1赖心建1杨 渊2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西医大开元埌东医院，广西 南宁 530000）

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是导致腰腿痛、腰椎功能障碍等常见腰椎病的病因之一，临床上以退行性腰椎管狭窄症为主（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS），主要临床表现为出现腰腿痛、间歇性跛行等症状，步行、站立时加重，踩自行车或下蹲休息后无不适症状。由于目前没有一个公认的诊断标准，因此主要通过症状、体征、影像学来综合诊断该病。目前临床上治疗方法诸多，主要分为保守治疗与手术治疗，文章通过检索文献资料，就目前两种主要的治疗方式进行综述，以期为临床提供治疗思路。

退行性腰椎管狭窄症；保守治疗；手术治疗

引言

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是指由于各种原因引起的腰椎骨质与周围组织发生骨性、纤维结构形态、椎管容积的变化，导致主椎管、神经根管及椎间孔狭窄，使脊髓、神经根或马尾神经受到刺激或压迫，其典型的症状是腰腿痛、麻木、间歇性跛行、大小便功能变化等。常见的原因有很多，如：退行性、先天性、医源性、外伤性、腰椎峡部裂、腰椎滑脱、代谢及内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等[1]。临床上以退行性腰椎管狭窄为主，50岁以上人群多见。其退行性病变主要包括：椎间盘病理性改变、关节突关节退行性变、黄韧带增生肥厚、马尾神经松弛、多节段病变、退变性椎体滑脱等[2]。我国逐步步入老龄化社会，退行性腰椎管狭窄症的患者日益增多，严重影响了中老年人的日常生活，亟须治疗。

目前临床上主要是通过患者的病史、症状、体征，再运用影像学检查辅助诊断腰椎管狭窄症。尤其是近年来DR、CT、MRI的广泛应用，极大地呈现出各椎体的整体直观形态，关节间的对应关系，椎管形态特征，狭窄的部位、范围，脊髓、神经根及马尾神经受压情况，并且可以精准地测量椎管狭窄的程度，对诊断腰椎管狭窄症、确定其狭窄类型、指导治疗具有积极的作用[3]。目前腰椎管狭窄症的治疗方式依据患者的严重程度分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有药物治疗、物理治疗、局部注射治疗；手术治疗主要有单纯减压、减压融合、融合内固定、非融合内固定。对于保守治疗是否有效，手术治疗各种术式的选择，以及手术治疗的早期、远期疗效如何，受到各界的广泛关注。本文就DLSS的治疗及其早期、远期疗效作一总结阐述。

1 保守治疗

由于退行性腰椎管狭窄症好发于50岁以上的人群，患者自身机能下降，基础病较多，对于手术治疗存在一定的恐惧心理。非手术保守治疗成为较多的DLSS患者，特别是轻、中度症状患者的首选方案。非手术保守治疗DLSS的方案主要有西药治疗（非甾体类消炎镇痛药（NSAID）、肌松药、激素类药、止痛营养神经药等）、中药治疗（中药方剂口服及药膏外敷）、物理治疗（中医针灸、针刀、推拿、牵引等）。

1.1 西药治疗

西药治疗腰椎管狭窄症，常规使用口服、静脉滴注、局部注射等方式。江相保等[4]分析骶管的解剖结构后，利用骶管下端与硬膜囊之间存在较大的硬膜外腔隙采取骶管加压注射的疗法，通过大剂量的药物注射，分析其有液压分离、降低造成椎管狭窄的突出物的浓度、改善微循环、抗血栓形成、钙拮抗作用、自由基清除作用。成鹏等[5]通过研究降钙素的作用机制发现，降钙素具有增加神经组织供血，扩张硬膜外软组织血管以及中枢镇痛的作用，将鲑鱼降钙配合物理因子治疗椎间盘突出所致腰椎管狭窄症80例后得出结论：鲑鱼降钙素对减轻腰腿痛、增加腰部活动度，延长跛行患者的无痛行走距离，甚至在神经损伤方面都有一定的积极作用。腰腿麻痛患者是由于机械性的压迫和炎症反应引起的神经受损症状，甲钴胺具有促进神经修复和镇痛的双重作用[6,7]，而非甾体类抗炎药物（NSAID）通过抑制周围前列腺素的合成，具有镇痛抗炎的效果[8]。孙喆[9]通过观察依托考昔片联合甲钴胺注射液治疗腰椎间盘突出症126例，应用VAS评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）对治疗效果进行评价，分析得出两药联合使用不仅能有效地抑制炎性反应，同时还能促进损伤神经纤维的修复，明显优于单一使用非甾体类抗炎药的治疗效果。靳伟等[10]研究椎间孔硬脊膜激素封闭治疗DLSS后发现，局部封闭疗法对于神经根性疼痛具有较好的效果，但是可能会发生诸如脊髓梗塞等术后并发症。西药治疗虽然有快速缓解疼痛的优势，但是多数具有效果维持时间短、长时间的使用产生副作用的缺点[11,12]，对于急性疼痛的患者，可以予西药缓解症状，随后系统检查确定诊疗方案。

1.2 中药治疗

从中医的角度来看，腰椎管狭窄症可归纳为“腰痛”“痹病”范畴，《证治汇补》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”从中医角度来看，主要是先天肾气不足，外在风、寒、湿、闪扑外伤导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起的症状，提倡标本分清标本先后缓急的治疗原则。临床上治疗退变性的腰椎管狭窄症主要是从风、寒、湿、痰、瘀、虚几方面着手，治疗上主要以补肝肾、强气血、祛风湿、止痹痛为主。李同生名老中医[13]认为该病为肝肾亏虚督脉瘀滞，方药拟通督活血汤（经验方）加减，达到通督活血、调肝肾、通经络的功效。陆海芬等[14]通过自行研制的椎管宁丸治疗腰椎管狭窄风寒痹阻证，有效改善了患者腰腿部酸胀重着、拘急不舒等伴随症状，且安全、有效、无副作用。雷小平等[15]运用独活寄生汤联合温通针法治疗DLSS，通过观察治疗前后的血流动力学指标，分析得出血液循环障碍、血液黏度增加是导致DLSS症状主要原因之一，而通过该方正性调控患者体内炎性反应递质及抗炎因子表达，减缓机体炎性反应，并能有效的改善血流变学，从而可促进患者腰腿痛、间歇性跛行等症状的缓解，加快其腰椎功能的恢复。李起明[16]发现运用补阳还五汤能够作用于IL-6和TNF-α等致炎因子，可促进神经元恢复、改善血液循环、减少炎症反应，达到止痛的效果，分析得出牛痘疫苗致炎兔皮提取物与该方联用时，能够有效的减少并发症，提高患者的生活质量。郭龙恩[17]通过自拟方采取中药热敷的方法，观察临床症状，随访6个月后得出，通过药物热敷于患处，使药物直达病所，发挥温经通络、散寒除湿、消肿止痛作用，使突出的髓核有还纳的可能，从而减缓疼痛。

1.3 物理治疗

物理治疗主要包括传统推拿、针灸、针刀、机械牵引等方法。推拿手法治疗能够缓解腰椎管周围软组织致压因素，松解其受压的硬脊膜囊及神经根组织，减少炎性介质的产生，改善其椎管周围血液循环，尤其是神经组织的血液供应。王明杰等[17]发现，采用韦贵康教授摇摆法能够有效的调理脊柱小关节，恢复椎间关节关系、生理曲度，重建其生物力学平衡。王冰等[18]研究发现采用温针灸联合针刀松解黄韧带治疗腰椎管狭窄，可减少椎管内压力，扩大椎管容积，缓解神经根的压力，同时具有创伤小、安全性高的优势。尚斌[19]通过研究《黄帝内经》里的古法九针，以骨痹、筋痹、脉痹、肌痹和皮痹五种症状为病理基础，运用不同的针具和刺法达到疏通经脉，以达到调节气血的目的，明显的缓解了腰痛腿麻的症状，实现了简便效廉的中医特色。牵引能改变突出物与神经根、椎管的解剖位置，减轻对压迫，最大限度地使突出物与粘连的神经根、硬膜囊分离，重新恢复椎管内容积，达到治愈目的[20]。倪克锋[21]通过腰椎机械牵引与轻柔手法放松腰部肌肉后采用踩跷法对患者腰部和患肢踩压，发现疗效较一般的手法要明显。通过分析得出机械牵引结合踩跷法能够达到扩宽椎管内容积，减缓椎管内压力，调整椎体周围各组织之间的紧张关系，从而达到改善组织循环、减轻压迫的效果。同时也指出该方式强度较大，不适于体弱患者。物理治疗的方式对于施术者的要求较高并且要结合患者的机体情况，尤其是诊断未明确、年老体弱、凝血功能异常的患者要慎重选择治疗的方式，以免导致医源性的损伤。

2 手术治疗

对于长时间保守治疗无效且疼痛逐渐加重的患者，常需要采用手术治疗[22]，有研究比较了非手术治疗与手术治疗的早期及远期疗效显示，术后早期的效果明显优于非手术治疗。当随访至8年以上，结果发现手术治疗与非手术治疗两组在满意率方面相近，但在疼痛缓解及腰腿功能状态方面，手术治疗组明显优于非手术组[23]。手术治疗主要是尽可能的恢复、扩大椎管内容积，解除神经、硬膜囊的压迫。

2.1 减压术

手术治疗DLSS的关键在于对“责任节段”的减压，扩宽椎管，松解受到压迫的神经，同时尽可能的保留韧带、椎间小关节，以此位置脊柱的稳定性。临床上常见的减压方式主要有传统开放式椎板切除减压术，因其创伤大，进而发展出椎板开窗减压术、内镜下微创减压术。

2.1.1 椎板切除减压术

目前常用的椎板切除减压术有半椎板切除减压术、扩大半椎板切除减压术和全椎板切除减压术。根据腰椎生物力学的研究[24]发现，椎板棘突小关节对于后腰椎的稳定性具有重要的作用，而为了达到彻底减压的目的，该术式往往切除全椎板及其棘突韧带复合结构，从而脊柱的结构和生物力学稳定性破坏较大。张庆明[25]通过研究发现全椎板切除虽然术后近期疗效较好，但远期容易出现腰椎失稳、医源性的狭窄再发，应当在保证减压彻底的情况下，尽量控制切除范围，术后积极进行腰背肌的锻炼，可以通过腰背肌代偿，减少术后并发症的出现。

2.1.2 椎板开窗减压术

常用的椎板开窗减压术有双侧开窗减压术、单侧开窗减压术和单侧开窗双侧减压术，主要用于侧隐窝狭窄。开窗减压术具有灵活性的特点[25,26]，可以根据患者的症状、体征、影像学资料来决定开窗的大小，但是由于该术式的视野较小，对施术者要求较高，容易出现减压不彻底甚至神经损伤的情况[27]。

2.1.3 内镜下微创减压术

近年来微创理念的深入，内镜技术的不断发展，内镜下微创减压术运用越来越广泛，常用的术式有显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）和经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（PELD），其中经皮内窥镜下腰椎间盘切除术又可分为经椎间孔（PETD）、椎板间（PEID）以及椎间孔外侧入路[28]。相对于传统开放性手术而言，MED术式优势在于通过一个直径为16 mm的通道使得手术创伤较传统术式小，出血少，椎旁周围组织损伤轻，术后功能恢复快，且疗效显著等方面[29]。与MED术式相比，PELD从侧后方进入，通道口径仅有MED的一半，且不破坏椎旁韧带肌肉，侧后方腰部肌肉对脊柱活动影响较小，不影响腰椎稳定性，提高了预后质量。但由于该术式难度较大，手术视野局限，可能无法做到彻底减压，并且该术式也存在着硬膜囊受损、椎间隙感染等并发症的风险[30]，因此在适应症方面有诸多局限[31]。但是由于今年来微创理念的发展，越来越多的医生通过大量的练习，手术发展逐渐成熟，对于年老体弱的患者，应该尽量的选择创伤最小的术式，术前严格掌握适应症，避免并发症的产生。

2.2 融合术

随着脊柱内固定技术与手术理念的不断发展，腰椎融合术在腰椎失稳、畸形、退行性改变等方面的运用越来越广泛。近年来随着微创理念的发展，腰椎融合术也发展了微创的方式，常用的融合术有后路椎间融合术（PLIF）、经椎间孔椎间融合术（TLIF）、微创经椎间孔椎间融合术（MIS-TLIF）、斜外侧椎间融合术（OLIF）等。传统的腰椎融合术主要是PLIF术[32]，该术式因其暴露充分、减压彻底并有效维持一定的椎间高度，被公认为治疗LSS的的“金标准”，但该术式需要切除较多的椎旁组织，对神经根、硬膜囊刺激较大，故其术后残余症状较多。PLIF通过改良发展后，TLIF问世，该术式克服了诸多PLIF弊端，具有独特的优势[33,34]。MIS-TLIF最早由Foley等[35]提出，该术式通过多裂肌与最长肌之间的Wiltse间隙入路，与传统的融合术相比，进一步的减小了手术创伤，具有术中出血少、创伤小、住院时短、术后残留症状轻等优势[35,36]，但其该术式对施术者技术要求高、手术设备昂贵，术中辐射量大，目前暂无大规模的开展。OLIF术式通过解剖自然间隙完成，具有操作简单、创伤小、恢复快的优势，是近年来发展较快、运用较多的术式。但由于该术式主要是通过腹侧入路融合椎间隙来恢复椎间高度，达到间接减压的目的，相较于传统的切开彻底减压，存在着减压不彻底的可能性，此外该术式还有诸如Cage沉降、腹膜脏器损伤、输尿管损伤等并发症[37-39]。随着技术的不断发展，手术融合率不断地提高，但是有研究表明，远期疗效上没有取得较好的效果[40-43]，并且产生邻近节段退变（ASD）速度明显加快[44,45]。因此严格把握腰椎融合手术的适应症，根据不同的病因、患者的经济情况、术者的手术经验，要灵活采用不同的方式，谨慎地开展相关手术，才能最大化手术的效果。

3 总结与展望

综上所述，DLSS是引起中老年人腰腿痛、功能障碍的常见原因，目前社会各界对DLSS尚无公认的诊断标准，临床上主要通过症状、体征、影像学检查来综合分析诊断。在保守与手术治疗上，中西医各有所长。据目前研究分析得出，在轻、中度DLSS患者，尤其是身体素质较差，不耐手术的患者，采取中西医结合保守治疗的方式既能缓解患者的症状，改善其生活质量，又能减轻患者的经济压力。对于中、重度DLSS患者，尤其是保守治疗无效、心理预期较高、症状明显、合并腰椎失稳等患者，首选手术治疗。是否彻底减压是判断手术是否成功的关键，传统手术减压彻底，但存在创伤大、术后并发症较多的风险，微创手术有创伤小、术后恢复快的优势，却存在着减压不彻底、手术难度高、对学习曲线较长的不足。而随着微创理念的不断发展和手术器械的进步，微创手术被越来越多的术者与患者接受。我国即将迎来老龄化阶段，面对DLSS的高发，需要更多地研究其生理病理学的机制。目前在治疗上，国内外的研究主要是医师个人治疗的经验总结及临床观察，存在着个人偏倚，缺乏客观性，因此在治疗上应该紧跟科学技术的发展，结合患者的症状、体征、经济情况、职业、社会家庭因素、施术者的个人经验，从医患双方、中西医、社会因素等多角度地慎重考虑治疗方案，以期达到收益最大化。

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Research Progress in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis

Lumbar spinal stenosis (LSS) is one of the most common causes of lumbar disease, such as lumbar leg pain and lumbar dysfunction. Clinically, degenerative lumbar spinal stenosis (DLSS) is the dominant condition. The main clinical manifestations are: lumbago and leg pain, intermittent claudication and other symptoms, aggravated when walking or standing, no discomfort after riding a bicycle or squatting. At present, there is no recognized diagnostic standard, so the disease is comprehensively diagnosed mainly through symptoms, signs and imaging. At present, there are many clinical treatment methods, mainly divided into conservative treatment and surgical treatment. This paper reviews the two main treatment methods by retrieving literature, in order to provide clinical treatment ideas.

degenerative lumbar spinal stenosis; conservative treatment; surgical treatment

R681

A

1008-1151(2022)01-0120-04

2021-09-30

张佳泓（1994－），男，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为脊柱与关节疾病的临床诊治。