杨 威 唐福宇 徐 敏　

治疗关节突关节源性腰痛的研究进展

杨 威 唐福宇 徐 敏

（柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

慢性腰痛是一类极其常见、严重威胁人类健康的疾病。其中关节突关节源性腰痛可占慢性腰痛病人的15%～45%之多。然而由于门诊或急诊医师所接受的医学专科教育存在个体化差异，常把关节突关节源性腰痛与骶髂关节炎或腰肌劳损混为一谈。文章主要通过对关节突关节源性腰痛的解剖特点、病因病机、诊断及常用治疗等方面来阐述，为临床诊疗提供参考。

关节突关节源性腰痛；微创治疗；中医疗法；物理疗法

引言

关节突关节源性腰痛是指由于关节突关节的损伤、退变及炎症等因素导致的慢性腰痛综合征[1]。其发病率高，症状复杂，且有年轻化趋势，严重影响患者生活质量。患者除表现为单纯性腰痛外，还同时伴有臀部及下肢的牵涉痛，对临床诊疗带来一定困扰。现从解剖特点、病因病机、诊断及常用治疗方面作一综述。

1 解剖特点

除了寰枢关节以外，每一个脊柱运动节段都由一个椎间盘联合两个对称的关节突关节组成，学术上称之为“三关节复合体”，也是反映脊柱生物力学特性的基本单位。其中关节突关节是位于横突与椎弓根交汇处的骨性突起。其构成连接椎体之间后弓的后外侧关节，正常发育下成对出现。每个关节突关节由上位椎体向前和向外侧的下关节突及下位椎体向后和向内的上关节突构成。作为脊柱中唯一的滑膜关节，透明软骨覆盖到每个小关节的表面，有研究证实关节软骨下骨的矿物质密度能反映作用在关节上长期累积的应力分布[2]。位于软骨下骨的增厚层上，滑膜桥接关节软骨部分的边缘。在关节的两极形成一个充满脂肪的上下囊袋，松软的纤维关节囊像兜帽一样覆盖着关节。纤维软骨板突入关节的上部和下部，由包裹脂肪、胶原蛋白和血管的滑膜折叠组成[3]。关节突关节通过软骨覆盖滑动面、关节囊引导、耦合等功能特性来限制相邻椎体的相对平移和旋转[4]。

腰椎关节突关节朝向在不同年龄阶段各异。在婴幼儿时期，腰椎小关节的关节面方向接近于冠状面。随者年龄增长小关节的外侧缘逐渐弯曲转向以矢状面为主。成人腰椎小关节面与水平面垂直。腰椎小关节内侧矢状面与小关节面的夹角为25.89°～50.3°。关节面在腰椎的不同部分略有差别。关节面方向的趋势是自上而下，关节突的关节面由冠状面转为矢状面，与水平面成直角。关节面的矢状方向优势是限制了轴向旋转，增加扭转强度，并能抵抗剪切力。

每个腰椎小关节由相邻两椎体的脊神经背内支共同支配，脊神经背内支在下位椎体的上关节突外侧缘向后、向内和向尾延伸。其围绕上关节突的外侧边界走行，紧紧附着在下横突根部的背侧。再进入以副突、乳突和乳突副韧带为界的纤维骨管。离开纤维骨管后，内侧支沿着椎板向内侧和尾部下降，内侧支在下横突和上关节突形成的沟内走行，然后向尾后下降，伴行由腰动静脉发出的血管，支配小关节内侧的结构。内侧支还在纤维骨管之前和内部产生小的关节支，供应腰椎小关节的外侧和下方。因此，脊神经背内支的阻滞和神经切断/消融术通常涉及2个至3个相邻的脊柱节段[5]。

在每一个运动节段中，关节突关节和椎间盘之间的负荷分担存在复杂的关系，大多数情况下，椎间盘是运动节段中的主要承重结构。然而随着椎间盘退变逐渐出现髓核脱水、椎间隙变窄、弹性下降等一系列功能障碍时，通过小关节的力传递显著增加，关节面需承受高达70%的轴向载荷。同时关节突关节的负荷变化也跟脊柱当时所处的姿势相关。当弯腰活动时，小关节承受的载荷是该脊柱节段承受的总载荷的33%，而伸展或直立时小关节承受载荷减少[3]。

2 病因病机

目前研究认为各种原因导致的小关节退变性改变是腰椎关节突关节源性疼痛的主要生理变化。其中包括反复的腰部劳损、急性的腰部损伤、以及腰椎其他结构的退变等。而腰椎小关节退变性改变主要表现为早期的关节炎改变和后期的关节结构性改变[6]。

通常腰椎关节突关节滑膜囊内包含有对机械和化学刺激比较敏感的神经纤维。在关节突关节源性腰痛的早期，反复的滑膜囊嵌顿和小关节的炎症刺激会导致滑膜液增多而引起滑膜囊扩张，当滑膜囊被牵张或挤压时，痛觉感受器被激活，从而引起腰臀部及下肢疼痛。有文献证实，退变性小关节组织中可发现大量炎症因子，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、前列腺素E、缓激肽、5-羟色胺等[7-10]，这些炎性介质对滑膜囊上痛觉感受器的持续刺激，不仅可造成周围神经的异常放电，甚至可能出现中枢神经感受器的敏感性提高，最终导致慢性下腰痛及下肢牵涉痛[11]。由此可知，炎症性改变是腰椎小关节退变的一个重要表现。

关节突关节源性腰痛发展到后期，关节突关节的结构性退变随之出现。最早出现的结构性退变是关节软骨的局灶性退变，范围由小逐步扩大，主要表现为关节软骨的磨损破坏，常伴随软骨下骨的硬化。Tischer等[12]的研究表明，关节突关节的退变在上下关节面均可出现，且以关节面的边缘退变最为明显。随着腰椎小关节劳损的加重和退变的进展，骨赘形成、关节突肥大增生、关节间隙狭窄、软骨下硬化、关节结构紊乱等小关节不可逆的结构性改变，最终导致顽固性下腰痛。

3 诊断

关节突关节源性腰痛的诊断是具有挑战性的，患者除表现为长期的下背痛或下肢牵涉痛外，既往有腰部外伤史或存在长期久坐、重体力腰部劳动职业史也是本病的一大共同特点。在影像学表现上，腰椎X线及CT均可显示腰椎小关节增生肥大、骨赘形成、关节间隙变窄以及严重的关节脱位等退变性改变[13]。尽管目前先进的检查手段很多，但大多数学者认为脊神经后内侧支封闭术仍是腰椎关节突关节源性疼痛可靠的诊断方法[14]。

4 治疗

针对庞大的患病人群，临床上的治疗方式多种多样，大体上分为保守治疗、介入微创治疗以及开放手术治疗等阶梯性治疗方法。开放手术治疗主要以小关节融合术为主，使小关节丧失活动功能，在某种程度上反而会加重关节退变，甚至导致邻近关节退变，目前临床上已基本淘汰。

4.1 介入微创治疗

腰椎小关节微创介入手术在发达国家早已成为一项常规手术，目前在介入性疼痛手术中排名第二，仅在美国每年可开展数百万台[15]。临床常用的主流微创介入治疗包括局部药物导入术、臭氧治疗、射频消融术、脊神经背内侧支切断术等。

4.1.1 局部药物导入术

局部药物导入术又可称为“关节突关节封闭术”。Kaplan等[16]前瞻性地通过向志愿者腰椎小关节腔内注入糖皮质激素及利多卡因混合液后，发现大部分腰痛患者疼痛在注射后均即刻得到改善，此后，“关节突关节封闭术”被作为一种常规治疗手段运用于临床当中。在国内，彭亦良等[17]根据腰神经后支在关节突关节上的分布规律，采用环形封闭法联合超短波治疗患者后对比发现，无论在疼痛改善还是总有效率方面均优于单纯口服美洛昔康组，表明局部封闭联合超短波可减少腰痛持续时间，缓解疼痛，且复发率低。研究表明，关节突关节周围注射糖皮质激素及麻醉药可促进炎症介质代谢，减轻软组织肿胀，短期疗效佳，然而报道证实仍有患者在治疗后疼痛复发，难以维持远期疗效[18]。

4.1.2 臭氧治疗

臭氧疗法作为一种替代疗法，因其具有镇痛、抗炎、抗氧化和免疫调节等治疗和生物学作用，从而广泛运用于临床各领域。多项研究显示臭氧对肌肉骨骼疾病疗效显著[19,20]。其作用机制可能是：臭氧通过改变花生四烯酸的分解来中断炎症级联反应，从而破坏促炎性前列腺素的产生。当小关节滑膜囊嵌顿及炎症反应可引起局部充血水肿，可导致周围组织的低氧血症。然而，通过应用臭氧，可使局部组织加快氧合，从而迅速改善低氧状态。此外，臭氧可以刺激修复过程，促进成纤维细胞活动并诱导胶原蛋白沉积。王雷生等[21]认为经穴位至关节突关节注射医用臭氧水是一种可行性很高的中西医治疗手段，不仅起到了医用臭氧水在关节突关节局部的作用，亦起到了刺激穴位的作用，治疗后的患者疼痛症状明显减轻，腰椎功能受限改善，临床疗效确切。目前臭氧治疗关节突关节源性腰痛的研究还不够广泛，但是相比类固醇可引起糖尿病恶化、神经损伤、颗粒栓塞等风险，臭氧治疗因其安全性较高的优势正逐渐被人们接受[22]。

4.1.3 射频消融术

射频消融术用于临床至今已有50多年的历史。传统的射频消融术是通过射频刀头产生的局部高温使接触软组织失活而最终促使神经去敏化而达到止痛目的。一项随机对照临床试验评估了腰椎小关节注射的有效性，共有229名参与者被纳入接受布比卡因和类固醇、内侧支阻滞或生理盐水的关节内注射，结果表明，射频消融术比注射类治疗长期疗效更显著[23]。杨阳等[24]通过脊柱内镜下行脊神经背内侧支射频消融术治疗小关节源性腰痛；观察发现术后即刻、术后第2天、3个月、6个月、12个月的腰痛VAS评分均优于术前，术后1年腰椎改良MacNab评分优良率达90%以上，且术后无一例出现下肢肌力及感觉异常，表明内镜下射频消融术治疗本病近、远期疗效确切，并发症少，操作安全。

而冷射频是近期开发的一种新的射频技术，物理原理依赖于焦耳－汤姆森效应，该效应基于探头末端气体（一氧化二氮或二氧化碳）的快速释放，能够提供低至-70℃的冰冷温度在针尖，通过周围组织中形成一个冰球。低温诱导传导阻滞，并促进痛觉神经内水肿和细胞死亡，因此可以达到长期缓解疼痛的目的。一项前瞻性研究证实，与传统热射频技术相比，在保持高疗效的同时，冷射频的工作温度更低，消融范围更广，且术者操作更便捷[25]。

4.1.4 脊神经背内支切断术

人体脊神经穿出椎间孔后，其内侧支在下位腰椎横突基底部下降，穿入骨纤维管，部分分支覆盖于关节突关节囊表面。由于腰椎关节突关节的过度活动所产生的无菌性炎症刺激使得这些神经分支异常放电从而成为疼痛的潜在来源[26-28]。针对这一解剖特点，杨国强等[29]将行内窥镜下脊神经背内侧支切断术治疗的患者设置为观察组，同时与局部封闭治疗的对照组患者进行比较研究。得出结论为观察组在治疗3个月内的神经根损伤、皮肤感觉功能缺失、疼痛性感觉迟钝、肺部感染等并发症发生情况明显少于对照组；且治疗3个月后，观察组仍能保持90%以上的优良率。表明介入可视化内窥镜可以直观找到脊神经背侧支，提高定位准确率，通过毁损支配关节突关节的脊神经背内侧支，大大提高镇痛效果，远期疗效良好。

4.2 中医外治疗法

4.2.1 传统中医正骨手法

局部封闭或是脊神经背侧支切断术等治疗是通过阻断疼痛传导通路而达到临床止痛目的。然而腰椎小关节的滑膜嵌顿、关节移位及卡压并未纠正，存在一定复发风险。此时应用中医正骨手法对病变部位进行松解、整复，使椎管内高压得以释放，减轻神经卡压症状，改善血液循环，更利于减轻神经根水肿，促进无菌性炎性反应的吸收，可达治本之功[30]。柳直等[31]以“放松”“锁定”“复位”三要素为特色的陇中正骨旋扳手法治疗关节突关节源性腰痛患者63例，对比治疗前后的疼痛评分显示，要优于口服双氯芬酸钠的同类患者，且操作安全，无一例出现腰椎骨折及腰痛加重等并发症。高越等[32]运用新医正骨手法结合臭氧注射治疗腰椎小关节紊乱80例，研究显示三步点扳手法通过纠正腰椎力平衡失调以及椎管内外应力不均从而缓解肌肉疲劳，改善腰椎小关节紊乱，达到维持腰椎生物力学稳定的目的，体现了中医“内外兼治”的本质。

4.2.2 针刺治疗

针刺治疗作为传统中医外治法中的大类，同样被众多医家所推崇。汤伟等[33]对78例患者在使用关节腔封闭的基础上加以夹脊穴电针治疗，通过与单纯关节腔封闭治疗的对照组对比可知，加用电针治疗组的疼痛及腰部活动改善更显著，且在治疗后三月内其优良率及总有效率均保持较高水平（优良率＞75%，总有效率＞90%）。针刀是古法针刺与现代解剖学的优良结合产物。时宗庭等[34]借助肌骨超声的精准引导，以患侧腰椎关节突关节为靶点，将针刀刺入关节囊内进行“十”字切割后，使关节囊内压力释放，获得良好临床效果。徐卫星等[35]则通过C形臂透视引导下，对脊神经后内侧支进行针刀选择性切割治疗，结果显示经针刀治疗后患者1周、3个月、6个月腰背疼痛VAS评分均低于治疗前，疗效确切。但半年后复查MRI提示针刀切断三支组多裂肌横断面积有减小趋势，说明针刀切断三支脊神经后内侧支有诱导腰背肌失神经退变可能，临床上需谨慎使用。陈天良等[36]根据射频热凝术原理，综合小针刀及火针优点设计套管式火针治疗关节突关节源性腰痛，主要步骤是在Ｃ臂机透视定位下将套管式火针穿刺至靶区，然后加热针芯，通过套管把温热针芯引导至靶区，同时摆动套管进行切割、松解，其治疗效果优于单纯封闭且与射频热凝消融组疗效相当。

4.3 其他物理疗法

电磁式冲击波治疗是一种经皮无创治疗技术。主要原理是利用脉冲枪输出一定频率能量对患处产生的应力作用和空化作用，从而促进局部血循环，改善微环境，加速损伤组织修复，临床上也有医者用于治疗关节突关节源性腰痛病，获得一定临床疗效[37]。陈永军等[38]则联合采取三联运动康复法治疗腰椎关节突关节源性腰痛患者，经治疗后患者腰痛减轻的同时腰椎生理功能得到改善，表明运动干预也具有标本兼治作用。此外，包括中频脉冲电疗、艾灸、拔罐等常用治疗方法因主要以辅助性治疗应用于临床，在此不再作详细阐述。

5 结束语

慢性腰痛是一类极其常见的、严重威胁人类健康的疼痛性疾病，其发病率在所有门诊疾病中排名第二，骨科排名第一。面对这一庞大病人群，临床各类治疗手段可谓“百花齐放、百家争鸣”。其中手术治疗由于创伤大、术后恢复时间长，且适应症较窄等缺点，目前并不作为一线治疗手段。而近年由国外引入的微创介入治疗，虽然具有创伤小且疗效确切等特点，然而由于其设备昂贵、手术技术要求较高等限制，短期内难以全面推广。中医外治类治疗被用于治疗各类痛症，收效良好且具有一定群众基础，由于其价格低廉、简便易学的特点更是适宜在各级医院开展。目前各类中医外治法因施术者归属流派及受教育条件不同，操作方法各异。未来可继续研究各类外治法治疗关节突关节源性腰痛的可行性，提出统一操作规范并向大众推广。

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Research Progress in the Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint Pain

Chronic low back pain is a very common disease that seriously threatens human health, and its incidence ranks second among all outpatient diseases. Lumbar zygapophysial joint pain accounts for 15%～45% of patients with chronic low back pain. However, due to the individualized differences in medical education received by outpatient or emergency doctors, lumbar zygapophysial joint pain is often confused with sacroiliac arthritis or lumbar muscle strain. This study mainly expounds the anatomical characteristics, etiology, pathogenesis, diagnosis and common treatment of lumbar zygapophysial joint pain, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

lumbar zygapophysial joint pain; minimally invasive treatment; TCM therapy; physiotherapy

R681

A

1008-1151(2022)01-0061-04

2021-11-18

广西壮族自治区中医药局自筹经费科研课题项目（GZZC2019239）

杨威（1988－），男，柳州市中医医院主治医师，从事脊柱退行性疾病的中西医诊治。