李戎基 秦晓君 温广浩　

牵引治疗腰椎间盘突出症的研究进展

李戎基 秦晓君 温广浩

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症是脊柱骨科常见病与多发病，严重困扰患者的日常生活与影响身心健康。牵引疗法效果显著，是目前保守治疗腰椎间盘突出症的一种重要疗法。文章就腰椎牵引的操作要点、作用机制、中医联合疗法、不良反应及对策等方面进行综述，为今后腰椎间盘突出症的治疗提供参考。

腰椎间盘突出症；牵引疗法；保守治疗

引言

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是纤维环破裂、突出的髓核刺激压迫神经根、马尾神经出现以腰腿痛、功能障碍为典型表现的病症。主要犯及青壮年，男性发病多于女性，有一定程度致残率，严重困扰患者日常生活[1,2]。祖国医学将该病归属“腰痛”“痹症”等范围，病机为本虚标实，以肝肾亏虚为本，外感风寒湿邪、跌扑损伤、反复劳损等导致的气血不畅、痰湿聚集、筋脉闭阻为标[3]。

治疗分保守与手术两大类，手术因有创、住院费高、常伴并发症、存在麻醉风险等特点，所以患者多倾向选择保守治疗。中医学底蕴深厚、历史悠久，在治疗LDH方面效果显著，主要包含牵引、针灸、正骨推拿、穴位注射、耳穴压豆、中药内服及外敷等。牵引操作简单，疗效确切，可有效限制腰部椎体活动，加快组织充血、水肿的消退，扩大椎间孔及椎间隙，使得神经根刺激与压迫得到部分释放，降低椎间盘向四周的压力，利于突出髓核组织的回纳[4]。多结合其它中医疗法广泛应用于治疗LDH，现综述如下，以期为临床治疗LDH提供一定参考。

1　牵引的认识

1.1　牵引种类

牵引方式一般分为骨盆牵引、三维牵引、四维牵引等。骨盆牵引是将腰椎牵引套牢固在髂前上棘处，胸部牵引套固定在胸胁部，向头尾两端行纵向对抗牵引而达到牵引目的[5]。三维牵引是牵引、屈伸、旋转、成角循序渐进的操作过程，是LDH较为理想的治疗选择[6]。四维牵引调曲法又名俯卧位过伸悬吊牵引法，韦以宗称腰大肌内在的作用力失活，导致腰椎曲度改变是LDH患者腰痛伴下肢放射痛症状的主要来源，于是发明了四维牵引法，旨在充分激发腰大肌的功能，促进腰椎曲度的最大限度复原，促使椎管内容积的扩大[7, 8]。

1.2　牵引体位

仰卧牵引、俯卧牵引、倒悬牵引是最常见的几种牵引体位，临床应用较为普遍。前两者治疗LDH均能较好地改善腰腿痛症状，可依照患者的舒适习惯而选择。有临床报道[9]，俯卧牵引时腰部肌肉持久处于放松状态，因此肌肉痉挛改善明显，LDH患者症状可得到有效缓解。另有学者认为[10]，仰卧牵引时前纵韧带、后纵韧带、黄韧带紧张，降低了腰肌紧张，利于突出物前移。倒悬牵引则是依靠患者自身重力产生有限牵引力，能使腰椎间隙明显增宽，椎间盘压力减低，髓核突出程度减轻，最终减少神经、血管的压迫,故症状得以缓解。牵引时最大力并不会超过重力，更适合组织的顺应性，因此不会带来肌肉拉伤及腰肌松弛[11]。同时较传统牵引装置更易控制牵引力，也避免了带来胸闷气紧等不适感。

1.3　牵引重量

腰椎牵引时为实现最佳牵引效果，通常在患者能够耐受的前提下，部分学者认为应选择更大的牵引力治疗[12]。另有学者提出牵引重量为40kg时，腰部牵拉较适宜，具有相对稳定和平衡的脊柱系统。陈庆法等[13]以患者自身体重的1.5～2倍为牵引力，对实验组LDH患者行快速牵引干预，对照组采取慢速型牵引，发现快速牵引组的显效率为83.19%，优于慢速牵引组的显效率（42.77%）。综上可知，虽然大牵引力效果优良，但小牵引力也能在一定程度上缓解患者的症状，临床价值不容小觑。

1.4　牵引时间

牵引模式可分为间歇牵引与持续牵引，持续牵引时腰部肌肉处于持久张力状态，使得其未对局部血液循环实现动力泵的功用，疗效欠佳，间歇牵引作用柔和，不易引起肌肉的紧张反应，肌肉痉挛与紧张放松更为彻底，临床疗效更佳[14]。单次牵引时间多为20 min或30 min，牵引频次可据病情轻重合理调整，重者每日2次，轻者每日1次，疗程在10～30天不等，王勤俭等[15]将符合纳入标准的LDH患者行牵引疗法，每次30 min，并按上述频次治疗，经治患者腰腿痛症状、腰椎关节活动、JOA及ODI评分较前改善明显。范德辉等[16]研究牵引治疗LDH，对比每次牵引20 min与每次10 min疗效，发现前者在主观症状和体征等方面改善更为明显。

1.5　牵引的作用机制

鲁玉来等[17]提出纤维环破裂，髓核一旦突出，即会与椎体后缘、神经根、后纵韧带、硬脊膜构成粘连，而破裂的纤维环月余即可愈合。因此，单从解剖学角度讲，仅在1月内牵引髓核方有还纳与部分回纳可能。鲁雯等[18]也指出持久腰椎牵引状态下，已突出髓核与神经根、硬脊膜二者的粘连会渐逐渐分开，少许发生变形，同时两者也会偏离突出髓核的高峰，重建和谐的“根－盘”新关系，恢复生物力学平衡，症状可随之缓解。周炳辉等[19]发现经过牵引后腰椎间隙增宽，后纵韧带张力增大，椎间盘内形成负压，可促使突出的髓核回纳。刘小云等[20]认为牵引能减少腰椎椎管外肌肉、筋膜等组织痉挛，所以脊柱稳定性和软组织力学平衡可逐渐恢复。此外牵引能释放椎管内软组织的局部粘连，以致无菌炎症减少而症状得以缓解。

总体而言，牵引改善症状的机制主要体现在椎间隙增宽、椎间盘负压形成、髓核突出程度减小、软组织肌肉力学改善等方面，认可度高。

2　腰椎牵引结合中医药治疗LDH

腰椎牵引结合中医药治疗LDH临床疗效显著，常见中医药疗法有中药内服、正骨推拿、针灸、针刀、中药熏蒸、穴位埋线等，现将逐一阐述如下。

2.1　腰椎牵引结合内服中药治疗LDH

中药是在中医基础理论指导下对患者的辨证论治、拟方用药，临床疗效显著，已成为保守治疗腰椎间盘突出症治疗的重要部分，在临床扮演不可代替的角色。最常用的有经典古方、自拟经验方、中成药等。

2.1.1腰椎牵引与经典古方结合治疗

何军雷等[21]选取了109例纳入标准的LDH患者，分为对照组与观察组各55例，前者予依托考昔片＋牵引干预，后者予除湿通痹汤＋牵引治疗，两组疗程均为3周。最终观察组总有效率为94. 55%，较对照组（81.48%）更高，经治观察组疼痛感觉评分、疼痛情绪评分、疼痛视觉评分和现在疼痛评分等较对照组低，两组较治疗前明显改善，差异有统计学意义。身痛逐瘀汤擅清利湿热、祛风止痛，谭志宏等[22]观察了身痛逐瘀汤联合牵引治疗腰椎间盘突出症，发现治疗后患者的CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α指标较用药前显著降低，生活质量、精神状态、躯体活动功能等得到明显改善。独活寄生汤有强筋壮骨、通络止痛功效，薛凤玲等[23]临床报道了独活寄生汤加味结合腰椎牵引治疗LDH的研究，发现疼痛减轻明显，腰椎运动功能恢复良好。上述文献表明除湿通痹汤、身痛逐瘀汤、独活寄生汤配合牵引治疗腰椎间盘突出症改善腰腿痛、恢复腰椎活动上效果突出，提高了患者生活质量，减轻社会负担。

2.1.2腰椎牵引与自拟经验方结合治疗

刘行高等[24]探讨了自拟行气化瘀健腰汤加牵引推拿干预LDH患者的康复临床研究，发现自拟经验方组的中医症候积分明显低于对照组。观察组VAS评分、血清IL-1β及 TNF-α水平均显著低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义。提出了自拟行气化瘀健腰汤具有行气止痛、活血化瘀的功效，能扩张毛细血管，改善血液循环，消除神经根炎症及水肿，止痛效果佳，配合牵引治疗LDH安全有效。溶髓方具有善补气血、行气活血止痛，有研究者[25]运用该方结合牵引治疗气滞血瘀型LDH患者，观察组治疗后总有效率为90.3%，不良反应率为6.5%，低于对照组（17.2%），提出该方治疗LDH效果显著，安全性好，有效减少不良反应的发生。颈腰痛煎剂II号是由熟地黄、炙甘草、威灵仙等多味中药组成，王晨等[26]临床研究用该方配合牵引治疗LDH患者的疗效，连续2个疗程后，实验组经中药干预后总有效率为94%，高于对照组（80%），且未出现严重不良反应，而对照组出现3例高热患者。

综上可知，目前医师运用院内或科室自拟经验方结合牵引治疗腰椎间盘突出症疗效良好，诸如行气化瘀健腰汤、溶髓方、颈腰痛煎剂等，为中医药治疗LDH提供了更多选择。

2.1.3腰椎牵引与中成药结合治疗

中成药疏血通注射液是从水蛭、地龙中提炼而成，现代药理学证实水蛭有抑制血小板聚集、缓解小动脉的痉挛、调节神经功能等作用，而地龙有抗凝、镇静、抗炎等作用，两药合用擅治以瘀为主的LDH患者。有研究[27]报道了疏血通配合牵引中药熏蒸治疗LDH，治疗两周时治疗组总有效率为96.67%，高于对照组的95%，阐述了舒血通方案比单纯牵引、中药熏蒸更快速改善以腰痛伴下肢麻木疼痛患者症状。张玉民等[28]把100例急性腰椎间盘突出症病患随机分为两组，对照组予牵引治疗，治疗组在牵引基础上加口服筋展络通胶囊，每天1次，10天为1个疗程，总共3个疗程。经治治疗组VAS评分、ODI评分均较对照组明显下降，JOA评分明显高于对照组。提出口服筋展络通胶囊结合牵引治疗LDH，下肢疼痛及麻木消失更快，更经济、更实惠，患者更易接受。

中成药为医药公司或医院事先配制好，具有长时间贮存、便于携带、免于煎煮等优势，但成分固定不能随证化裁。针对腰椎间盘突出症的治疗，在牵引的前提下，中成药扮演越来越重要的角色。临床证实，筋展络通胶囊、舒血通注射液等应用甚广，疗效甚优。

2.2　腰椎牵引结合针灸治疗

针灸有行气活血、调整阴阳、舒筋通络、扶正祛邪的作用，是目前最常用的中医治疗手段之一。郭志彬[29]曾开展温针灸配合牵引治疗LDH的临床研究，认为温针灸能抑制TGF-β1、PGE2、TNF-α因子表达，可有效改善患者肌力，加快神经根传导速度，最终缓解腰腿部疼痛，纠正腰椎功能。另有学者运用针灸联合牵引治疗LDH，其将纳入标准的100例患者随机分为对照组50例、观察组50例。前者对委中、夹脊穴针刺，而后行牵引疗法，后者单行腰椎牵引，治疗3周后发现观察组腰腿痛、腰椎活动功能改善较对照组更好，总结出该方法治疗更安全、更有效[30]。通常腰椎间盘突出症患者中IL-1β、IL-6、hs-CRP因子水平会明显升高。郭志彬等[31]观察应用温针灸结合牵引治疗LDH患者对上述指标的影响，治疗结束后发现以上三项指标均显著降低，说明了温针灸可抑制炎症因子表达，进而缓解腰腿痛症状。

2.3　腰椎牵引结合正骨推拿治疗

苏洪等[32]认为下肢牵引可让腰椎发生拔伸、背伸、旋转、侧屈等运动，有利于扩大侧隐窝、椎间孔及椎管内的容积。10 min后腰部及下肢的肌肉痉挛得到松解，再行腰椎斜扳抗阻力下降，瞬时可让病变节段上下关节突位置的关系发生调整，腰椎的旋转即可纠正，进一步释放了受压的神经根，能高效的缓解极外侧型LDH患者症状，操作简便。有研究[33]对LDH患者行牵引结合循经推拿治疗，治疗1个月、3个月后血液流变学WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平及VAS、ODI均明显低于对照组，最终证实了该方法可有效改善患者血液流变学。循经推拿组改良率为94%，明显高于对照组的改良率（80%），表明该疗法加牵引治疗改善患者的功能障碍及疼痛症状疗效优良。

上述表明，正骨推拿结合牵引治疗LDH在临床效果理想，原因是牵引能缓解局部肌肉痉挛、减轻神经水肿、松解神经根粘连，同时椎管内的容积也得到一定扩大与释放。在此基础上行正骨推拿则可快速调整神经根、硬膜囊、突出物之间的关系，重建及恢复脊柱力学平衡，从而改善患者症状。

2.4　腰椎牵引结合中药熏药治疗

中药熏药是中药药性和热量散发的结合体，通过将煮沸的中药外加薄膜包装后置于患者可接受的温度距离内，根据热蒸发的原理药性直接作用于患处治疗疾病。曾有学者[34]做中药熏蒸结合牵引治疗LDH的Mate分析，发现中药熏洗方多用乳香、没药、桃仁、红花等活血行气、通络止痛之药，同时也采用路路通、伸筋草等祛风散寒、舒筋活络之药，在此基础上化裁用药，再结合牵引治疗，相互促进，增强疗效，实用性强，安全经济。张蕊等[35]对合乎归入标准的LDH患者随机分为两组，对照组45例予常规药物＋常规护理，观察组45例附加中药熏蒸结合牵引，最后观察组治愈30例，无效1例，对照组治愈19例，无效3例，论述了中药熏蒸加牵引可提升病患日常生活质量，更快更优地减缓病痛。

2.5　腰椎牵引结合其它疗法

陈丽宇[36]认为穴位埋线可持久地发挥物理化学的刺激作用，可对肌肉、血管及神经系统起到调整效果。首先选择肾俞、风市、环跳、关元俞、委中、阴陵泉穴位埋线，在此基础上对纳入标准的LDH患者加牵引综合治疗，最后发现综合组有效率为98.1%，远优于单纯牵引组的有效率（94.1%）。提出穴位埋线结合牵引治疗LDH简单易操作、安全性高、疗效优良。中医学认为耳廓有五脏六腑对应穴位，而耳穴压籽即是将药籽贴于耳部对应穴位后按压，该操作方便，痛苦轻，病患接受度高。杨振芳[37]报道了耳穴压籽治疗对LDH腰腿痛、腰椎功能测定、生活水平等方面改善明显。

纵观上文，可以看出除了内服中药、正骨推拿、针灸、中药外敷等结合牵引干预LDH在临床取得不错疗效外，耳穴压籽、穴位埋线配合牵引也是治疗LDH的重要选择，疗效不容忽视。临床医师应努力探寻祖国医学的优势治疗方法，为骨科常见病LDH提供更优、更安全的治疗选择。

3　腰椎牵引不良反应及对策

腰椎牵引虽是保守治疗，但因患者年龄、胖瘦、高矮，局部皮肤情况、操作不当等因素，不可避免会出现部分不良反应，较常见有以下两种方式。一是腰背部酸胀不适：这种情况多因腰部肌肉受到快速牵拉，发生扭转等引起，经卧床休息后多可自行缓解。二是腹胀腹痛：由于腰神经在腹侧支经腰大形成腰丛，牵引时局部紧缩，腰部侧支神经一旦受到压迫即会出现腹胀腹痛等症状，可热敷或手法轻揉腹部即可缓解[38]。三是心率快、血压骤升、胸闷气短不适等，一般是胸廓固定、呼吸受限、心脏短暂受压、回心血量减少，出现代偿呼吸后，血压和心率也因此升高，随之出现因供血及呼吸受限而胸闷的不适感。故在牵引前应详询患者有无心脏相关疾患，若无方可行该操作，必要时监测呼吸、心率、血压等，如有上述不适，立即予吸氧及降压等处理，严重者当快速行专科治疗。四是排尿困难或不畅：快速牵引多需绝对卧床8 h，患者可因担心排尿体位改变导致LDH病情复发。故治疗前需要多宣教，消除患者焦虑，可有效避免上述症状[39]。

4　结束语

随着现代社会快速发展以及人们生活模式的改变，近年腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）发病率日趋增长，逐渐年轻化，给众多身患该病的患者带来烦恼，严重影响生活质量。腰椎牵引历经骨科前辈的临床实践考验，已被证实在腰椎间盘突出症治疗方面效果优良，能有效减轻腰腿痛，改善腰椎功能活动，是保守治疗该病的重要方法。因牵引疗效单一，治疗周期有限，故临床多结合中药、针灸、正骨推拿、中药熏药、穴位埋线等祖国医学治疗协同发挥作用。由此组成的“中医联合疗法”较单纯牵引治疗LDH有起效更快、疗效更优、复发率更低、住院时间更短等特点，临床应用越来越广。但牵引时可能发生腰背部酸胀不适、腹胀腹痛、排尿困难、血压骤升及胸闷不适等不良反应，临床医师应熟练牵引体位、重量、时间等要点，更要懂得发生不良反应时的相应对策。同时为后续研究者提供一定的参考，不断完善牵引疗法，避免或降低不良现象发生率，使得牵引结合其它中医疗法更好地造福腰椎间盘突出症患者，促进中医治疗LDH发展。

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Research Progress of Traction in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Lumbar disc herniation is a common and frequently occurring disease in spine orthopedics, which seriously puzzles daily life of patients and affects their physical and mental health. Traction therapy has remarkable effect and is an important therapy for the conservative treatment of lumbar disc herniation. This paper reviews the operation points, mechanism, combined therapy of traditional Chinese medicine, adverse reactions and countermeasures of lumbar traction, so as to provide reference for the treatment of lumbar disc herniation in the future.

lumbar disc herniation; traction therapy; conservative treatment

R681

A

1008-1151(2022)01-0111-04

2021-11-04

李戎基（1995－），男，重庆市酉阳人，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为脊柱退行性疾病的中医治疗。