林雅琪

中医治疗类风湿关节炎风寒湿痹证的研究进展

林雅琪

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

类风湿关节炎可侵犯多个大小关节，并伴有晨僵、关节畸形及全身多系统受累，具有发病率高、复发率高、致残率高及并发症多等“三高一多”的特点。祖国传统医学在治疗类风湿关节炎方面具有独特的优势，在临床中医治疗类风湿关节炎的临床疗效良好且得到患者广泛认可，尤其是中药、针灸、中药熏蒸等特色疗法。文章现针对风寒湿痹证类风湿关节炎的中医治疗进展展开综述，为临床治疗提供参考。

类风湿关节炎；中医；风寒湿痹证

引言

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为病理基础，表现为慢性、进展性、侵蚀性关节炎症的自身免疫性疾病，因其存在关节软骨、骨破坏而有致残性的特点。它的临床表现主要有单关节或多关节的肿痛、活动受限、关节畸形，甚则出现关节脱位等，还可并发肺部、心血管疾病、眼部病变等累及全身多个器官系统病变的一组疾病[1,2]。多数学者认为该病发病机制与免疫、环境、细胞因子、遗传等因素相关[3]。据其他国家调查统计[4]，RA患者伴抑郁症的发病率逐年上升，疾病活动度越高、患病时间越长患抑郁症的几率越大，而抑郁症又与RA的病情发展紧密联系，长年累月持续下去会形成恶性循环。与此同时，工作失去劳动能力是RA患者常见的表现，其相关工作性质和疾病严重程度是影响工作流失的关键风险因素，有一系列研究结果显示，随着患病时间的增加，工作残疾率也在逐步上升；若主要从事对双手的技术有较高要求的群体工作残疾率更高[5]。现如今的RA治疗方案应突出“更早、更强、更好”，原则是控制滑膜炎及预防关节损伤，延缓进一步恶化至关节功能障碍，主要依赖药物治疗为主，通过改善患者临床症状，延缓疾病进展，降低RA的疾病活动程度以提高患者的生活质量。目前，治疗RA的药物仍以传统抗风湿药为主，此种治疗药物起效缓慢且以有效控制病情发展为主，而治疗效果良好的生物制剂远期疗效尚不明晰，且高昂的价格让多数患者没有办法接受。探寻治疗RA切实可行的方法亟需解决。而祖国传统医学在该病的治疗上具有其独特的治疗效果，尤其是中医外治法具有其简、便、廉、验的特点，适用于RA的辅助治疗方法。

1 中医对痹病病因病机的认识

类风湿关节炎在祖国传统医学中隶属“痹病”范畴，还有“历节风”“尪痹”“鼓槌风”之称。当代名老中医焦树德教授通过学习经典著作，查阅大量文献资料，结合临床实践总结经验，将出现关节变形及骨质损害的的疾病统称“尪痹”，并认为“尪痹”对应的西医疾病即为类风湿关节炎，这一论述得到学术界及后世医家的广泛认可。

众多医家对痹病的研究主要源于《黄帝内经》对其病因病机的论述为基础，在《黄帝内经》中，针对痹病的病因，其强调除了与感受外邪相关之外，还与个人的体质因素、生活环境、气候条件以及饮食的密切相关；其认为，痹病发生的基础为人体正气不足，加之外感风寒湿之邪，邪正相搏，正不胜邪，邪气留滞于经络、肌骨筋肉，流注于关节，致使气血凝滞，经络痹阻，从而产生以关节、肌肉、筋骨等部位疼痛、酸楚、麻木不仁、屈伸不利等表现的疾病。所以正气不足是RA发病的关键因素，肝肾不足、气血亏虚、脾胃虚弱等是痹证发病的根本原因。“肾藏精，主骨”，表明肾与骨之间的联系，若肾精充足则骨髓充盈，为骨骼的生长发展提供能量。骨节疼痛四肢沉重难举即为骨痹，为肾精不足如遇外邪乘虚侵袭而致肢体痿软无力。肝主藏血，主筋。司运动，若肝血不足，不荣则痛，可出现关节疼痛，屈伸不利，肌肤麻木不仁等，从而引起痹证的发生。《上古天真论》揭示了正气亏虚、肝肾不足对机体筋骨肌肉的影响。古代医家认为“百病皆由痰作祟”，此外还有“久病从瘀”之说。痰饮、瘀血，作为致病因素，同时又是病理产物，影响着RA的转归。津液代谢障碍可形成痰瘀，其中痰浊之邪，其性粘滞阻遏气机，致病广泛，变幻多端，而瘀血除阻滞气机外，还能直接影响血脉的运行。痰瘀之邪阻碍气血运行停滞于经络关节之间，从而导致关节肿胀僵硬疼痛。而痰瘀在RA发展的过程中既可由外邪侵袭躯体日久生成，也可因机体痰瘀湿盛，恰逢外感邪实共同致病。《临证指南医案》说明了寒湿之邪侵入体内，长期不愈，导致痰瘀互结，痹阻于肌肉关节，所致痹症反复发作，缠绵难愈。有部分学者[6]汇总近几年来对RA的文献研究，总结出RA的病因病机主要以正气不足为根本，外感六淫之邪为标，属本虚标实之证，虚则以先天禀赋不足、肝肾亏虚、脾胃虚弱、气血不足为主，是RA发病的内在因素和关键因素，影响着疾病的预后和转归；实则以风寒湿、痰瘀毒为致病因素，是RA发病的外在因素及加重病情的主要诱因。

2 中医外治法

中医外治法独具特色，具备起效快，易于操作、性价比高等优势。祖国传统医学对于RA的治疗，除中药内服以外，中医外治法亦是其主要的治疗方法，广泛应用于在各个临床科室，并取得了显著的临床疗效。常见的外治法包括：针刺、灸法、中药熏洗法、针刀疗法、穴位贴敷等。

2.1 针灸疗法

中医针灸是祖国传统医学内病外治的一种手段，在调节免疫和止痛等方面具有独特优势，由此可见对于治疗RA此类可引起疼痛的免疫失调病症极为适宜。结合实际情况，将针与药紧密结合，一方面针灸直接刺激腧穴，通经络、调脏腑、祛病邪，借助人体内在调节更好地发挥功效，另一方面治疗药物作用于相应的靶点激发独特药物的疗效，相辅相成在一定程度上同效相须、异效相补的疗效。其中灸法种类繁多，涵括了铺灸法、局部隔药或隔姜灸、雷火灸、麦粒灸、温针灸、壮医药线点灸等[7]。汪海涛等[8]行温针灸对照西药治疗RA，结果实验组总有效率为94.59%，优于常规组的83.78%，实验组关节疼痛症状及活动度指标均优于常规组。王芳等[9]采用温经散寒通络汤联合针刺治疗治疗寒湿型RA，结果发现，患者疼痛、肿胀感得到明显缓解，ESR降低，生活质量较治疗前有一定改善。

2.2 穴位贴敷

穴位贴敷法是将药物或中药膏直接作用在皮肤的特定部位，其靶向性强，起效快，副作用小，能很好地缓解关节局部红肿热痛的症状，是治疗RA的有效辅助治疗手段之一。裘妍等[10]痹痛贴膏春分/秋分节气穴位贴敷结合LEF治疗寒湿痹阻型RA患者疗效显著。在每年春分或秋分当日起贴敷治疗3次，连续治疗1年，证实了痹痛贴膏春秋分穴位贴敷具有意想不到的临床疗效。朝格毕力格[11]选取80例RA患者采取蒙药穴位贴敷治疗，将药物直接贴敷于患处，结果显示总有效率达到了97.65%。表明其起效快、临床疗效佳等特点，可用于临床推广。

2.3 中药熏蒸

中药熏蒸疗法[12]主要依靠具有挥发作用的药物，经由皮肤渗透的方式进行治疗，结合热力，促使药效直达病所，可疏经通络，消炎止痛，提高免疫力，排毒外出，改善关节功能。治疗RA具有很大优势。黄传芳[13]采用中药熏蒸治疗RA，结果发现，熏蒸组患者ESR、CRP、RF、肿瘤坏死因子（TNF）、体压痛关节数、肿胀关节数的降低幅度大于对照组，且不良反应少，安全性较高。结果表明，中药熏蒸皮肤在热效应的刺激下毛细血管扩张，血流加快，能疏通腠理、改善血液循环和淋巴循环，增强人体体液免疫和细胞免疫能力，促进新陈代谢。其研究还发现，高浓度的中药离子可以快速直达病所，药物直接透过皮肤刺激神经末梢止痛、活血化瘀、这是相比口服最为突出的优势。瞿波等[14]采用医用三氧大自血疗法联合中药熏蒸对照西药治疗RA，结果试验组关节肿胀、压痛、晨僵等有效缓解，CRP、ESR、RF等指标的改善程度明显优于对照组。陆继娣[15]、刘明岭等[16]试验表明中药熏蒸可以在一定程度上抑制CIA大鼠滑膜细胞中白介素-1β的表达，使大鼠血清中IL-4、IL-10等促炎因子的水平大幅下降，减少IFN-γ、TNF-α分泌，进而达到抗炎止痛，有效缓解关节变形的作用。

2.4 针刀疗法

针刀疗法是一种针灸针与手术刀集合的闭合性松解术，既可以通过针刺疏通经络，又发挥了刀刃的分离、松解作用，能够有效缓解疼痛，适用于软组织损伤性病变和骨关节病变等[17]。吴晓刚等[18]选取94例RA膝关节病变患者，对照组采用MTX＋LEF＋NSAIDs治疗，观察组在此基础上联合小针刀治疗。实验结果表明西药联合针刀疗法的总有效率为97.87%，明显高于纯西药组的80.85%，观察组可有效改善患者关节红肿热痛等临床症状，且膝关节疼痛VAS评分、HSS评分、SF-36评分也明显优于对照组。其认为针刀疗法通过针的刺激与刀的点切作用分离已粘连的病变组织，可以有效降低关节内外张力，促进膝关节损伤的修复，改善其关节功能[19]。金芳梅等[20]将72例类风湿性关节炎所致肘关节病变患者随机分为治疗组和对照组，对照组予针刺治疗，治疗组釆用针刀“肘七刀”松解治疗，经治疗后的针刀组患者在改善临床症状、关节功能方面明显优于针刺组，证明小针刀治疗RA起效快，尤其对患者关节疼痛、关节运动功能的恢复改善明显。王海东等[21]研究发现，针刀疗法对RA腕关节病变疗效显著，不但有助于关节疼痛的缓解，还能有效改善关节功能，有效降低致残率。陈伟[22]研究表明，小针刀具有松解粘连、疏通经络、调节气血的作用，可以有效修复组织，促使机能恢复，迅速缓解局部疼痛，对于RA有独特疗效。

3 中药内服

3.1 经验方

自《内经》以来，历代医家留下了很多治疗痹病的有效方剂，研究证明乌头汤[23]、蠲痹汤[24]、独活寄生汤[25]等治疗不同证型RA疗效明显。风寒湿痹证作为其中较为常见的类型，相关研究更是多见。许多中药治疗RA风寒湿痹证疗效明显，中药配伍准确疗效更甚。韩旭[26]自拟黄芪桂枝五物汤加味以祛除风湿、活血化瘀、温阳通络为法，予益气祛湿、舒筋活血、养血补血之品（如黄芪、鸡血藤、当归、桂枝、芍药、羌活、莪术、甘草、生姜、大枣等）治疗风寒湿痹型活动期RA，可缓解患者关节痛。张淼等[27]通过益肾散寒方治疗类风湿关节炎，能较好改善患者主要症状、体征，降低患者炎症指标。刘君等[28]运用乌头汤加味联合甲氨蝶呤治疗寒湿痹阻型RA疗效显著，可有效降低患者白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α等促炎因子水平，且不良反应少。赵海燕等[29]研究发现独活寄生汤可调节Th17/Treg细胞平衡，能降低肝肾不足寒湿痹阻型RA患者炎症指标，延缓病情进展。有学者[30]研究发现，芍甘附子汤加减联合甲氨蝶呤可以在一定程度上减轻寒湿痹阻型RA患者的疼痛程度，加快恢复。

3.2 中西医结合治疗

沈瑞子等[31]选用MTX联合补肾散寒方治疗RA患者，经治疗后实验结果表明，治疗组对ESR、CRP、DAS-28评分等指标的改善程度明显优于单纯口服MTX对照组。朱宇芳等[32]采用常规西药联合三乌芍蝎汤治疗RA，研究结果表明治疗组在降低类风湿因子、肿瘤坏死因子、白介素-1β等实验室指标方面明显优于对照组。有研究结果显示，张晓奇等[33]选用中西医结合治疗RA患者，治疗组患者的主要症状、体征在一定程度上得到有效改善；血沉、C反应蛋白等炎性指标较单一口服西药组明显下降。由此可知，中西医结合治疗诊治类风湿关节炎临床效果确切，不良反应少，具有广阔的发展空间。

3.3 中成药治疗

除了有传统的纯中药煎服，现代许多医家对各味中药有效成分及机理进行深入挖掘，开发研制出许多对寒湿痹阻型RA临床疗效良好且方便携带的中成药。王晓磊等[34]对治疗寒湿痹阻型RA的通痹胶囊进行了研究，对照组给予口服LEF联合MTX治疗，治疗组在此基础上加用通痹胶囊。实验结果证实西药联合通痹胶囊的总有效率为94%，明显高于纯西药组的80%，观察组可有效改善患者关节红肿热痛等临床症状，且能够使ESR、CRP、IL-1、IL-6、TNF-α等炎症细胞因子水平大幅度下降。徐晖等[35]对治疗风寒湿痹型RA的金乌健骨胶囊进行了研究，选取80例寒湿痹阻型RA患者，其中对照组选取服用LEF治疗，治疗组给予服用LEF+金乌健骨胶囊治疗。研究结果证实，治疗组在VAS评分、DAS-28评分、降低炎症指标（ESR、CRP、PLT、IL-6）水平方面明显优于单纯口服LEF治疗。同时，金乌健骨胶囊可以有效调节机体的免疫功能，且安全性较高，具有较好临床前景。

4 结束语

RA与基因遗传、环境条件、免疫系统缺陷等有一定联系，但现阶段医学界对此类疾病的发病机制尚未完全了解。中医治疗RA以中医辨证论治的思想为基础，融合了现代西医的优势，实现了药物的增效减毒。然而，鉴于目前治疗RA的研讨还属于起始阶段，对于该病的研究仍旧关注在临床治疗效果上，对于发病机制的研究还不够深入，需要在未来的工作中进一步加强完善。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine in Treating Rheumatoid Arthritis with Wind Cold Dampness Syndrome

Rheumatoid arthritis can invade multiple joints, accompanied by morning stiffness, joint deformity and systemic multiple system involvement. It has the characteristics of "three high and one more" such as high incidence rate, high recurrence rate, high disability rate and many complications. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of rheumatoid arthritis. The clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatoid arthritis is good and widely recognized by patients, especially traditional Chinese medicine, acupuncture, traditional Chinese medicine fumigation and other characteristic therapies. This article reviews the progress of traditional Chinese medicine treatment of rheumatoid arthritis with wind cold dampness syndrome, so as to provide reference for clinical treatment.

rheumatoid arthritis; traditional Chinese medicine; wind cold dampness arthralgia syndrome

R593

A

1008-1151(2022)08-0120-03

2022-03-04

林雅琪（1995－），女，广西中医药大学附属瑞康医院住院医师，硕士，研究方向为中西医结合风湿病、肾病防治。