惠彩红 李赛 宋文静

（天津市第一中心医院，天津 300192）

机械通气是重症监护室（intensive care unit，ICU）常用的抢救手段之一，为减轻甚至消除机械通气患者的疼痛、焦虑与躁动，进而减少人机对抗，缩短机械通气时间，镇静已成为机械通气的重要组成部分。对患者定时进行镇静评估有助于给予合理的镇静深度，减少镇静药物的使用，达到引起最小不良反应的同时获得最佳临床效果的目的。机械通气患者往往无法进行正常的语言交流，易导致镇静评估不足，镇静过深会使患者出现脱机困难、认知能力下降、谵妄、血流动力学不稳定等[1]。而镇静不足则容易出现血压升高、心动过速、人机对抗甚至非计划性拔管事件[2]等。实施科学、有效地镇静治疗以预防疾病、抢救措施等对患者产生的各类伤害刺激，是保证患者安全、促进疾病康复的基本措施[3]。因此，选择合适的镇静评估工具至关重要。目前临床上镇静评估工具较多，一项关于ICU医护人员对镇静镇痛集束化策略认知的研究[4]显示，医护人员在镇静评分量表的选择上得分较低，部分医护人员不知道如何选择适宜的评估工具使患者更好地接受镇静治疗。美国2013版镇痛镇静指南[5]（以下简称2013 PAD指南）指出，目前镇静评估工具主要分为两类，包括主观评估工具和客观评估工具。

1 主观评估工具

主观评估工具是利用主观镇静评估量表（又称他评量表）观察患者表现，或遵循量表要求给予患者一定的刺激，将患者反应对照量表得出患者的镇静得分，这类评估工具的条目为主观指标，依据评估者的主观判断。主观评估工具主要包括Richmond躁动-镇静评分量表、Riker镇静-躁动评分量表、Ramsay评分量表及护士镇静交流评分工具。

1.1 Richmond躁动-镇静评分（Richmond Agitationsedation Scale，RASS）RASS量表是2002年由SESSLER等[6]美国弗吉尼亚联邦大学多个医疗团队提出，Cronbach’sα系数为0.96，在成人重症患者中应用有良好的信度，且无论患者是否进行机械通气，RASS量表都有很强的适用性，尤其是对于表达有一定障碍的机械通气患者，主要用于评估ICU患者意识及镇静、躁动行为状态等级。RASS量表共10个条目，将镇静分为10个等级，从+4～-5分代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的变化，每个分值对应一种意识状态，0分为清醒平静状态；1～4分为烦躁、躁动状态，分值越高表示烦躁、躁动程度越高；-1～-5分提示镇静过度，分值越低表示镇静水平越深。2018年中国成人镇静镇痛指南[7]（以下简称2018年指南）建议浅镇静的目标值为RASS-2～1分；深镇静目标值为RASS-3～-4分；当合并应用神经-肌肉阻滞剂时镇静深度的目标值为RASS-5分，当RASS≥2分时提示镇静不足。实施镇静后应保证镇静评估的连续性，根据评分调整镇静剂量，将RASS评分控制在目标范围内有助于改善机械通气患者的预后。有研究[8]按人体生物钟模式将RASS评分的目标值进行昼夜区分，白天控制在-2～0分，夜间控制在-3～-1分，研究期间未发生非计划性拔管等不良事件，镇静效果满意。这种白天和夜间选择不同镇静目标的方式值得思考和借鉴。另有研究[9]报道，应用RASS量表进行镇静躁动评估联合床旁超声指导机械通气患者拔管时机的选择，有助于减少气管插管移位、输液外渗、谵妄等不良事件的发生，提高一次撤机成功率，缩短机械通气时间，避免血流动力学的大幅度波动。RASS量表易于掌握，使用方便，每个分数对应的患者行为及反应均有详细描述，评估者只需要通过简单的观察、交流和刺激就能准确地评估出患者的镇静状态，2013 PAD指南和2018年指南均将之推荐为机械通气患者首选的两种镇静评估方法之一。

1.2 Riker镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）SAS量表是1999年RIKER等[10]专为 综合ICU成人患者镇静评估而研发，又称为Riker镇静-躁动评分，Cronbach’sα系数为0.93，适用于评估机械通气、围手术期及麻醉过程等患者的镇静状态，但由于评估的前提条件限制，不适用于有神经损伤或听力障碍的患者。量表根据患者的行为和对不同程度言语、身体刺激的反应评分，7个条目将镇静深度分为7个等级，1～7分代表患者从“不能唤醒”到“危险躁动”的程度，分值越高代表患者镇静程度越浅，躁动越明显。指南[5]建议浅镇静的目标值SAS为3～4分；深镇静时目标值SAS为2分；当合并应用神经-肌肉阻滞剂时镇静程度的目标值SAS为1分，SAS＞4分为镇静不足。国外研究[11]显示，未经培训的护士首次使用SAS量表评估患者时结果可靠，说明该方法反映ICU机械通气患者的镇静程度较为客观，且评估简便。但是有学者在临床应用时发现SAS量表有时并不能准确地描述患者的镇静深度，具体表现为不对患者施加刺激时患者的评估结果为镇静或者非常镇静状态，但是给予轻微的刺激患者即表现出强烈反应[12]。SAS和RASS量表均为2013 PAD指南和2018年镇静镇痛指南推荐的适用于机械通气患者的镇静评估方法，关于两者的应用比较，有研究[13]显示充分镇痛后给予浅镇静，SAS组较RASS组心率及血压下降更显著，提示SAS量表指导的镇静方案使患者的血流动力学变化更明显。刘晓彤等[14]的研究发现，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有创机械通气的患者，应用SAS量表指导镇静治疗时镇静药物用量及应用时间均多于RASS组，且SAS组患者呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓形成等镇静过度相关的不良事件发生率均高于RASS组。

1.3 Ramsay镇静评分(Ramsay sedation scale，RSS)

1974年由RAMSAY等[15]学者研发的镇静评分系统，Cronbach’sα系数为0.94，是临床上最早提出、应用最广泛的镇静评估工具，是用来定量评估ICU患者镇静、反应性及嗜睡程度的主观评分系统。量表共6个条目，分值范围为l～6分，将患者的镇静深度分为6个等级，分别反映3个层次的清醒状态(1～3分)和3个层次的睡眠状态（4～6分）。观察患者的表现或对患者进行眉间轻叩、听觉刺激的反应，对应量表的描述进行评分，1分表示镇静不足，2～4分表示镇静满意，5～6分表示镇静过度，评估简便，清晰明了，从镇静“不足”到“过度”逐渐加深。Ramsay量表在我国使用较早，接受范围广，但是量表中的条目如“反应敏捷”、“反应迟缓”的评估主要依赖于评估者的主观感受，缺乏特异性的指标，结果受评估者主观因素的影响较多，导致临床上在不同的评估者间存在差异较大。有研究[16]指出，相对SAS或RASS，Ramsay量表对机械通气患者镇静深度和质量的可靠性和真实性略显不足。

1.4 护士镇静交流评分工具（Nursing Instrument for the Communication of Sedation，NICS）2010年美国学者MIRSKI等[17]将RASS量表进行改良提出NICS评分工具，且该评分工具专为护士设计，用以评估ICU持续镇静患者的镇静深度。国内学者刘静等[18]对中文版NICS进行内部一致性检验，Cronbach’sα系数为0.863，标准效度系数为0.91，具有良好的信效度，与Ramsay、SAS、运动行为评分法（MAAS）相关系数为0.66～0.89，显著相关。NICS量表是一个中心对称的分级系统，共7个条目，分值范围为-3～+3分，对应的每一级镇静状态都有详细的描述。0分表示清醒、平静、合作状态，-1分昏睡状态，对刺激有反应，0分与-1分是令人满意的镇静状态，-1～-3分表示患者镇静深度逐渐加深至对深度刺激无反应，+1～+3分表示患者从焦虑可安抚到危险性躁动、对他人或自己造成危险，随分值升高患者镇静不足的表现逐渐升级。该评分工具镇静评估效果更简单直观，并有对比性和对称性，可连续评估患者镇静程度，具有较强的可操作性。国外学者RAMELET[19]对104名ICU患者进行了395次观察，74%的评价者在该研究所使用的4种评估量表中倾向于选择NICS量表，认为与RASS量表相比NICS更加直观，易于评分。国内研究[18]中，在评估患者躁动状态与临床相关性、使用简便性、量表内容描述准确性、护士对几种常用评估表选择最优方面NICS亦均居首位。但目前临床上仍缺乏关于NICS量表应用的大样本研究，该量表未广泛应用。

2 客观评估工具

联合使用神经-肌肉阻滞剂治疗达到一定肌松深度或瘫痪的机械通气患者神经肌肉运动反应消失，患者难以对外界的声音、疼痛等刺激做出相应反应，造成主观镇静评估工具难以应用。因此，指南[5,7]推荐使用客观脑功能监测工具辅助评估镇静深度，借助于仪器设备对患者的监测信号进行整合，转化为可视化数字。客观脑功能监测最早主要用于麻醉学评估，后逐渐应用于镇静监测，包括脑电双频指数(BIS)、状态熵（SE）、听觉诱发电位(AEPs)、麻醉趋势指数（NI）、患者状态指数（PSI）等。虽然临床镇静治疗上认可并使用的客观评估工具不多，且存在较多争议，但客观评估工具对于主观评估工具无法评估的患者可帮助识别镇静不足或过度，同时主观评估在临床上无法连续进行，而客观监测工具有望解决部分患者连续性评估的需求。

2.1 脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）BIS是目前国内外应用相对较广的客观镇静监测设备，其原理是测定脑电图的线性成分(频率和功率)，分析“成分波”之间的非线性关系(位相和谐波)，将能代表不同镇静水平的信号挑选出来进行数字化处理，最后转化为简单的量化指标(一个无单位的数值，用0～100表示)[20]，数字变小时表示大脑皮层抑制加深，其中90～100表示患者处于清醒状态，＜40时大脑皮层处于爆发抑制状态，0表示没有大脑电活动[21]，数字越低提示患者的镇静状态越显著，数字增加时表示患者趋于清醒。有研究[22]将BIS指数46～81设置为镇静目标，BIS＞81提示镇静不足，BIS＜46提示镇静过度。BIS能迅速、准确反映患者大脑皮层的电活动[23]，是一项评价镇静程度准确、实时的客观指标，目前较多应用于机械通气患者的镇静评估。研究[24]证实，BIS能够较准确地反映镇静深度，及时提醒医护人员调整镇静药物用量，确保患者处于最佳的镇静状态，避免镇静过深或过浅，有效缩短机械通气时间。一项Meta分析[25]显示，机械通气患者BIS监测组在机械通气时间、停药后觉醒时间、镇静药物用量、ICU住院时间、病死率等方面与主观评估量表组之间无差异，且BIS组的非计划性拔管率明显低于主观评分量表组，得出结论为BIS指导镇静治疗更加安全，原因可能是BIS监测实时、连续，医护人员可根据合理的报警限设置及时发现患者镇静深度变化并采取相应措施。该研究还对临床护士进行了关于镇静治疗的问卷调查，相比用SAS量表评估，护理人员更倾向于接受BIS监测,说明其具有较好的临床应用前景。有研究[26]表明，BIS监测与RASS、SAS评分量表相关性较好，但BIS值受患者的意识、体温、记忆影响,因此应用BIS监测机械通气患者镇静深度时仍需谨慎判断。尽管如此，BIS仍是目前临床上接受度较高的客观镇静评估工具。

2.2 状态熵(State Entropy，SE)熵(entropy)是热力学中的一个物理量，用来表示某种物质系统状态的一种量度或说明其可能出现的程度。近些年熵的概念被引入医疗行业，通过熵的原理，量化大脑神经元对空间和时间的整合能力，从而对麻醉深度作出评估[27]。指南[5,7]推荐可将SE作为客观镇静深度监测工具。SE主要测量较低频率的脑电图信号，通过熵应用程序处理和熵运算公式计算得出SE指数，用以描述脑电图的秩序及复杂程度，从而反应镇静深度：镇静加深时，脑电活动的秩序性增加，复杂性降低，SE指数减小；当镇静深度变浅时，脑电活动秩序性降低，复杂性增加，变得更加不可预测，SE指数增大。SE与BIS监测运算法则不同，不仅仅依赖于脑电活动，同时也不易被肌电图信号干扰，以患者的生理状况为分析基础计算活动熵，目前有研究[28]显示SE对患者意识状态及镇静深度的监测较BIS更为准确，与RASS量表的一致性更高。SE近年越来越受到重视，是监测镇静深度的很有希望的指标，但仍需更多研究进一步探究。

3 展望

机械通气患者的主客观镇静评估工具各有优缺点，两种评估工具联合使用既可避免主观因素的影响，同时也能实时连续地反映患者的镇静状态，为患者提供更合理的镇静治疗。研究[29]显示，联合应用NICS和BIS评估机械通气患者镇静深度较常规镇静治疗护理能减少患者机械通气时间，减少镇静药物的总使用剂量，缩短患者ICU治疗时间和总住院时间，改善患者的镇静治疗结局。将机械通气患者的镇静过程划分为3个阶段[23]，即诱导期、维持期和苏醒期，在不同阶段采取不同评估工具，结果显示在镇静维持期和苏醒期BIS监测效果优于SAS量表评估，而在镇静诱导期SAS量表优于BIS，这种不同阶段选择最优评估工具的方法为临床开展规范化镇静治疗提供了新思路。此外，如何改变临床中对机械通气患者镇静评估不足的现状仍是一个重要课题。首先，加强护士尤其是ICU护士的镇静专科培训是保证镇静评估规范化的前提，培训应着力于提高ICU护士镇静管理知识，改变其错误、陈旧的镇静观念；其次，护理管理者应合理配置科室的人力资源，使护士有足够精力关注患者的感受和状态，在预防过度镇静的同时避免因减少镇静药物后疏于巡视而导致非计划性拔管事件增加；最后，虽然护士是患者镇静程度的最直接和最主要的评价者，但是做好镇静管理仍需加强多学科间的合作，医生、药剂师、患者及家属等的共同参与才能为患者提供最佳的镇静治疗。

4 小结

机械通气患者给予镇静药物治疗可以有效预防非计划性拔管事件与ICU谵妄的发生、缩短机械通气时间等，而选择适用于机械通气患者镇静评估的方法和合适的评估工具，准确、规范地评估机械通气患者的躁动镇静程度是合理镇静、减轻患者痛苦和保证治疗效果的前提。目前国内针对机械通气患者的镇静评估相关研究较少，且研究不够深入，今后仍有较大探索与提高的空间。