杨玄 孙文彦 李珊珊 王会英

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津 300060；2.中国医学科学院北京协和医院）

输液导管相关静脉血栓（Catheter related thrombosis,CRT）指导管外壁或内壁血凝块的形成[1]，是静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）的特殊类型，多在置管后2～3天发生，危重患者发生率高达13%～91%[2]。CRT认识或处理不当，增加医护人员、患者及家属心理负担，导致过度诊断和治疗，一定程度上阻碍了导管合理使用[3]。经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）因其可有效保护外周静脉血管，留置时间长，无需反复穿刺等优点已广泛应用于临床[4-5]。胰腺癌作为恶性度高的消化系统肿瘤，早期诊断困难，手术切除率低且预后差，5年生存率仅为7.2%～9%，病死率接近100%[6]。2021年6月，北京协和医院收治1例胰腺癌患者，置管后第20天同侧上肢锁骨下静脉远心段CRT形成。现将发生原因和护理报道如下。

1 病例简介

患者男，55岁，2021年6月28日主因“消瘦半年，大小便颜色异常1月余”入院，诊断为“胰腺钩突占位病变，梗阻性黄疸”。于外院行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），术后留置PTCD引流管，伴2型糖尿病。入院查体无特殊。入院第2天，采用4Fr单腔耐高压PICC导管，经超声引导下塞丁格技术于患者右臂贵要静脉置入。测上臂围26 cm，置管过程顺利，体内导管长度45 cm，外露长度0 cm。X线胸片定位示导管尖端位于右侧第3前肋水平，上腔静脉内。住院期间使用PICC为患者行肠外营养输注，采用生理盐水脉冲式正压冲封管。入院第12天全麻下行剖腹探查+粘连松解+胆囊切除+胰十二指肠切除+门静脉修补术，手术过程较顺利。入院第13天口服氯吡格雷75 mg每日1次抗血小板治疗。入院第18天查血D-Dimer 6.98 mg/L FEU，床旁超声示右侧锁骨下静脉远心段血栓形成。入院第19天8:30发现导管回抽无回血，冲管通畅，穿刺点无渗血渗液，皮肤温度正常，肢体无明显肿胀，静脉走向无条索状，上臂围25 cm，Caprini评分4分。查凝血功能示血小板计数208×109/L，D-Dimer 10.76 mg/L FEU。经多学科会诊，建议加强物理预防，密切监测上肢症状和体征变化，喜辽妥外敷，PICC可继续使用。考虑Whipple术后出血风险高，继续口服氯吡格雷治疗。期间臂围无明显变化，D-Dimer进行性下降。入院第28天冲管回抽可见回血，复查凝血功能等指标恢复正常。入院第31天治疗结束，请临床营养科会诊，考虑后续治疗需要予以带管出院。

2 血栓形成原因分析

2.1 CRT形成机制Virchow理论认为，血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起静脉血栓的主要因素[7]。《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》[3]临床实践推荐依据患者临床表现，将CRT分为4类：深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓和血栓性导管失功。无症状血栓指单纯影像学检查发现血栓，但患者无任何主诉症状及客观体征。该例患者血栓出现前无任何主诉症状及客观体征，仅输液发现回抽导管无回血，导管使用功能不受影响，判定为无症状血栓。

2.2 患者相关危险因素 患者处于疾病状态，住院期间主诉疲乏，伴食欲下降，恶心、呕吐等。虽制定个体化活动计划方案，但患者在劳累、疲乏或心情不佳时未能完全执行。患者置管后2周内活动量较置管前减少30%～60%，卧床及休息时间18～20 h/d，以至全身血流较前变缓。此外，患者为首次置入PICC导管，虽已反复宣教指导，但仍心存担忧，以至置管侧手臂活动较置管前明显减少。加之术后卧床时间较长，下肢活动明显减少，导致静脉回流缓慢，进一步增加了CRT发生风险。

2.3 导管相关危险因素PICC导管本身可导致CRT发生。研究[8]证明导管不同管径、材质、管腔数量、尖端位置等均会增加CRT形成风险。①该患者导管为无瓣膜设计，不能防止血液返流入导管，更易致前端阻塞。无瓣膜耐高压导管会因体内静脉血管走向形成一定弯曲形状，更易贴在血管壁上，长期留置会增加对血管内膜的损伤[9]。②该患者置管后胸片结果示，导管尖端位于右前3肋，处于上腔静脉中段。2021INS[4]指南指出，尖端最佳位置为上腔静脉(SVC)或腔室交界处的下三分之一，此处血流量及血管管腔更大。相对最佳位置，本例会引起更高的CRT发生风险。

2.4 疾病及治疗相关危险因素 患者疾病本身、合并症、治疗方案、手术等均会增加血栓发生风险。①患者为胰头癌，癌细胞膜上产生一定量的凝血酶，促使血小板黏附在血管内皮上，内皮细胞、血小板和癌细胞之间的复杂作用致癌细胞对血管内壁的黏附，造成血栓形成前状态[10]。②患者合并2型糖尿病，术前未规律服药和监测血糖，造成血液黏稠度增加，血小板聚集加剧血栓形成。③追踪患者置管前后血凝指标，纤维蛋白原和D-Dimer定量检测均高于置管前。血小板>200×109/L更易发生血栓[11]，患者血小板在血栓出现当日最高达231×109/L。D-Dimer是血液中纤维蛋白的降解产物，在血栓临床诊断中具有较高的特异度和敏感度，D-Dimer连续异常升高与血栓检出率呈正相关[12]。④该患者术后连续2天24 h出量＞24 h入量，伴夜间呕吐，夜尿多等症状。当患者体液处于不平衡，尤其入量不足可使血液相对浓缩，血液黏稠度升高，增加血栓形成风险。⑤患者术后禁食水、补液和肠外营养支持，使用抑酸、镇痛、抑酶等药物治疗，可导致纤维蛋白在血管壁沉积，增加血栓发生风险。

3 护理

3.1 功能锻炼 血栓未发生前，指导患者置管侧行握拳功能锻炼，使用80%最大握力，按照握2 s松2 s的方法，每次握25下、每天3次。由责任护士每班协助和督促患者进行。白天将患者置管侧肢体下垫枕抬高，督促患者健侧卧位或平卧，以促进置管侧手臂血液循环。指导并督促患者穿弹力袜，每日行足踝屈伸运动，最大限度背伸或屈曲踝关节，保持在能做到的最大程度上5 s。或将足底抵在床头上，用适当的力量去蹬，采取循序渐进的方法，每日递增活动组数，以第2天无小腿和足踝部的疼痛不适感为度。血栓发生后，根据多学科会诊意见，指导患者抬高患肢，避免压迫，停止握拳功能锻炼。进行床上翻身，双下肢佩戴弹力袜，适当加强足踝屈伸运动。避免按摩、挤压或热敷以避免栓子脱落。给予喜辽妥外敷。待病情允许和平稳后，遵医嘱指导患者每班间断下床活动30～60 min，促进机体血液循环。

3.2 导管相关护理 患者置管后第18天，导管回抽无回血。遵医嘱行胸片定位检查：导管尖端位于右前3肋，上腔静脉内。指南指出，导管末端位置正确，功能正常且没有任何感染证据，不能因存在深静脉血栓而拔出中心静脉导管，可在抗凝治疗同时继续保留并使用导管[7]。该患者导管未出现功能障碍，因此治疗期间正常使用。严密观察穿刺点，班班交接，穿刺点周围无压痛，穿刺处无红肿、无渗出。每日输液前回抽回血，观察导管功能通畅性，PICC补液顺利。脉冲式正压封管，严格把握冲管时机。联合应用脉冲式冲管和正压式封管法，以均匀的力度和速度有节奏地注射生理盐水，可在导管内形成小漩涡冲击管壁，冲洗附着在导管和血管内壁的残留物[13]。正确顺序断开接头与输液器，为防导管尖端血液反流，平恒压无针输液接头应先夹闭导管夹，再分离接头和输液器。该例患者使用平恒压无针输液接头，因此在冲洗导管过程中，夹闭导管夹来保持管内正压，夹子靠近导管近端夹闭，以保持管内正压避免返流。

3.3 密切监测病情变化 密切监测生命体征，每班观察并询问患者有无胸闷、呼吸困难、心悸等症状，警惕肺栓塞发生。患者治疗期间未出现以上症状。每班测量并记录双侧上臂臂围，右上臂围波动25～26.5 cm，未出现明显变化。记录患者出入量，严密观察电解质紊乱的临床表现，考虑患者入量低于出量，遵医嘱予以补液治疗。该患者术前心肌肌钙蛋白I（cTnI）（30.180μg/L）升高，怀疑心肌梗塞，术后口服氯吡格雷抗血小板治疗。CRT发生后经多学科会诊综合考虑，防止术后出血风险，与家属沟通后未加用抗凝药剂量，按原方案执行。

3.4 心理护理 患者病情复杂，不仅需要治疗胰腺癌原发病灶，还面临急性冠状动脉综合征等导致疾病不可预测和威胁，承受着潜在死亡风险。无症状血栓形成加剧了患者恐惧心理，患者情绪焦虑、烦躁，长期处于慢性心理应激状态[14]。通过适时予以安慰和鼓励，对患者进行健康教育，告知血栓发生机制及如何预防和护理，提高患者自信心和积极性。通过与患者交谈，了解患者各阶段心理变化和关注重点，及时疏导不良情绪，指导患者进行娱乐活动，分散注意力。

4 思考与建议

4.1 正确掌握血栓评估时机PICC导管相关性静脉血栓形成原因错综复杂，对预防处理和护理带来了不确定性，且置管后早期无症状血栓发生率高，加大了血栓排查困难。置管后1～3周为肿瘤患者PICC导管相关性静脉血栓形成的关键时期，大多数CRT发生于置管后7～14天，随着留置时间增加其风险相应增高。无症状CRT多发于置管后7天内，有症状CRT多发于置管后12天[15]。因此，置管后2周内应高度警惕血栓的形成，严密观察患者置管侧肢体的变化，督促患者保证足量有效的置管侧肢体功能锻炼及全身活动。置管前后应充分进行静脉血液流速的筛查和评估，进一步量化上肢静脉血液流速预警值，以更好指导临床。

4.2 开发PICC特异性血栓风险预警模型 本案例中，患者血栓发现当天Caprini评分4分（高危风险），虽然目前Caprini血栓风险评估量表被广泛应用于临床，但大多数置管肿瘤患者的评估结果都为中、高危风险，反而易导致医护人员麻痹大意。因此应加强PICC导管相关性静脉血栓形成风险的识别及预警，针对该人群开发更具特异性的风险预测或评估工具，实施个体化的风险防范宣教。

4.3 综合应用CRT预防管理策略 早期评估、功能锻炼、脉冲式正压冲封管、正确顺序断开接头与输液器等措施均能预防血栓发生。该例患者置管后常规行握球运动、功能锻炼、穿弹力袜等，但仍发生CRT，可能和未能有效执行活动计划，功能锻炼质量不高，单一方案执行不足以有效预防血栓有关。建议针对血栓高风险人群，综合考虑各项预防措施，从个体化评估、功能锻炼计划、有效维护到健康指导等，专人负责监督检查和追踪，依据患者具体状况动态监测，降低此类事件的发生。

5 小结

患者出现CRT无症状血栓，科室对其制定了个案化护理，包括严密观察病情、功能锻炼、导管和心理护理等，保证了导管功能正常，最终患者顺利完成治疗计划出院。提示医护人员应熟悉每位患者的疾病特点和治疗方案，强化输液管理和疾病相结合的理念，对潜在并发症需要具有评判及处理能力，必要时多学科协作，共同解决问题。