薛维娜 郭娟

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

左心室辅助装置（left ventricular assist device,LVAD）利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉，可部分或完全替代心脏泵血功能，维持血液循环[1]。通常用于心脏移植的过渡、心肌功能的恢复以及心力衰竭的永久治疗[2-3]。我院收治1例患者，根据心脏超声、心脏核磁检查结果及临床表现诊断为“扩张型心肌病，心功能IV级”。成功植入型号为HeartCon的LVAD，LVAD在患者体内运行良好，患者心功能和临床症状得到明显改善。但患者术后出现胸部伤口脂肪液化和经皮导线伤口愈合不良。经精心治疗和护理，患者最终康复、伤口愈合良好。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者男，39岁。主诉胸闷憋气7个月余，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽，于当地医院治疗无明显好转，遂来我院就诊。根据心脏超声、心脏核磁检查结果及临床表现诊断为“扩张型心肌病，心功能IV级”，为进一步治疗收住院。入院后行全面检查。心脏超声提示左心室呈球形，明显扩大，左心房轻度扩大；右心房、右心室未见扩大。左心室内径（LV）67 mm、左心房内径（LA）38 mm，右心室内径（RV）26 mm，右心房内径（RA）27 mm，室间隔厚度（IVS）9 mm，左心室后壁厚度（LVPW）10 mm，射血分数（EF）32%。心脏核磁检查过程中心律齐，平均心率68次/分。左心房无增大，舒张期前后径40 mm,左心室腔明显增大，舒张末期短轴70 mm。左心室各肌壁普遍变薄，侧壁厚度4.5 mm。左心室舒缩功能明显减弱。左心功能：EF值22%，心脏输出量（CO）4.8 L/min，左心室收缩末期容积（ESV）253.2 mL，舒张末期容积（EDV）324.4 mL，每搏输出量（SV）71.1 mL。心排血指数（CI）1.8 L/（min·m2），神经末端B型利钠肽原294 ng/mL，肺毛细血管楔压10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；混合静脉血氧饱和度73%；6分钟步行试验148 m，吸氧前肺血管阻力2.5 Woods Units。

经专家组病例讨论后，明确诊断为“扩张型心肌病、心功能IV级”。患者于全麻下行HeartCon LVAD植入术，手术过程顺利。LVAD在患者体内运行良好，患者心功能和临床症状得到明显改善。术后12日，患者胸部伤口下段发红，少量渗液，经皮导线伤口少量淡血性渗液，请相关专家会诊，遵医嘱换药治疗。

1.2 手术方法 患者于全麻下经正中开胸，纵劈胸骨，切开并悬吊心包，主动脉、右心房插管后，行体外循环。于心尖部打孔，术野持续释放二氧化碳，置入软右心吸引管，固定缝合环，将血泵流入道置入缝合环内，调整流出道角度并适当固定。经皮穿出控制器导线，连接控制器。修剪血泵流出道人工血管，端侧吻合于升主动脉。调整容量、体外循环流量和血泵参数至循环稳定，逐渐停体外循环。防粘连膜修补心包，置心包、纵隔引流管。止血，钢丝固定胸骨，逐层关胸。

2 护理

2.1 一般护理 遵医嘱给予患者持续心电监护，维持患者窦性心律，心率60～90次/分，血氧饱和度94%～99%。持续监测患者血压、中心静脉压及尿量并记录。遵医嘱调节血管活性药物剂量，维持平均动脉压在65～75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。观察患者意识及肢体活动情况，及早发现有无脑血管并发症。监测凝血功能，根据医嘱调整抗凝药物剂量。观察大小便颜色，发现肉眼血尿、黑便等异常情况及时通知医生。记录24小时出入量。保持患者口腔卫生，观察有无牙龈出血等情况。保持患者皮肤清洁，床单整洁，每2小时变换体位，预防压力性损伤的发生。

2.2 伤口护理

2.2.1 胸部伤口护理 伤口脂肪液化是创伤刺激、高温等因素所致的脂肪细胞变性，形成的渗液会增加局部皮下压力，进而影响脂肪组织周围血供，进一步加重脂肪液化[4]。伤口脂肪液化主要表现为手术伤口处的脂肪细胞破裂，脂滴流出[5]。伤口脂肪大面积液化为细菌滋生提供了良好的培养基，患者后期发生细菌感染的风险显著升高[6]。

本例患者脂肪层较厚，术中使用电刀，术后12日胸部伤口下段愈合不良。评估可见：胸部正中伤口长约20 cm，间断发红、部分痂皮脱落；伤口下段2 cm发红，少量油性渗出物，渗出物细菌培养阴性，无异味。伤口表面无肿胀，无波动感，周围皮肤无浸渍，请示医生查看伤口后诊断为脂肪液化；引流管已拔除，缝线处皮肤发红，无渗出；临时起搏器导线缝合处皮肤发红，无渗出；长海痛尺疼痛评分4分。患者一般情况评估：意识清楚，进食半流质饮食，食欲好，体质量指数(BMI)28 kg/m2，血红蛋白148 g/L，白蛋白44 g/L，总白蛋白64 g/L，空腹血糖5.2 mmol/L。患者存在焦虑情绪，对抗疾病信心不足。遵医嘱给予预防感染，渗液管理等相关措施。碘伏消毒伤口，无菌纱布轻轻挤压伤口，排出油性分泌物，生理盐水清洁伤口，无菌纱布拭干。伤口渗液处敷盖藻酸盐银敷料，以吸收渗液，预防感染，外层纱布敷料覆盖，自粘性敷料固定。隔日换药1次。4日后，伤口干燥无渗出，硬痂脱落，愈合良好。引流管口缝线、临时起搏器导线缝线处皮肤仍发红，无渗出。给予碘伏消毒缝线处皮肤，自粘性敷料覆盖，每3日换药1次。术后17日拆除引流管口缝线，术后25日拔除临时起搏器导线，缝线处皮肤愈合良好。

2.2.2 经皮导线伤口护理 近年来，应用植入式LVAD治疗晚期心力衰竭日益普及[7]。经皮导线相关感染是LVAD植入术后常见并发症,感染可以发生在导线出口，也可以扩展至LVAD整个传动系统。传动系统感染患者中常见的病死原因是播散性败血症，抗生素治疗在少数情况下是有效的，但是需要移除和更换LVAD，心脏移植是终点治疗方案。

本例患者经皮导线伤口愈合不良。经皮导线出口位于右上腹，胸骨右缘3 cm，肋缘下8 cm处，导线出口处可见0.6 cm×0.6 cm创面，创面为黄色组织，表面有少量淡血性渗出，无异味；伤口周围皮肤发红，无浸渍；长海痛尺疼痛评分4分。经皮导线须长期保留，导线外层材质为热塑型聚氨酯弹性体橡胶，对于伤口处皮肤来说属于异物，影响愈合；导线随患者腹式呼吸而移动，难以固定。管理渗液、预防感染、有效固定导线是解决问题的根本办法。遵医嘱给予碘伏消毒，以经皮导线出口为中心向外消毒，直径大于15 cm，待干，用生理盐水擦拭创面，去除分泌物，保守外科清创清除坏死组织。取片状藻酸盐银敷料，剪下直径2 cm并剪开Y型口，覆盖于伤口，外层敷料选用薄膜敷料，高举平台法固定，导线远端用双固定器加强固定，以减少导线随患者呼吸而移动。每周换药2次。术后26日，伤口面积0.6 cm×0.5 cm，伤口床100%红色组织，少量灰色渗液，无异味，创面边缘整齐。碘伏消毒伤口周围皮肤，生理盐水清洁创面，纱布拭干，剪下直径2 cm的无菌泡沫敷料，中间剪开Y型口，覆盖于伤口，外层薄膜敷料高举平台法固定，导线远端由双固定器固定。每周换药2次。术后32日伤口愈合。导线出口换药方法：碘伏消毒、待干，在敷料覆盖范围及粘贴固定器位置涂抹液体敷料，涂抹时注意避开导线出口，再用直径2 cm的泡沫敷料，剪Y型口，覆盖于导线出口，外层薄膜敷料高举平台法固定，导线远端双固定器固定。每周换药1次，潮湿、污染或脱落等及时换药。

2.3 康复护理 由康复师每日对患者进行评估，制定相应的康复计划。患者术后第1日：咳嗽训练；床上训练直腿抬高，上肢上举；指导患者床上活动四肢，做足背曲运动10次/组，3组/日。术后第2日：被动坐位练习5分钟，端坐位练习5～10分钟；床旁站立训练及原地踏步20次/组，2组/日。术后第5日：在康复师辅助下，于病房内进行步行练习10分钟，3次/日；根据患者耐受程度进行半蹲、提踵、踢腿训练。术后第7日：在走廊内进行连续步行100米训练，2次/日。术后第10日：在走廊内进行连续步行200米训练，2次/日。术后第24日：在走廊内进行连续步行500米训练，2次/日。术后3个月：在康复室进行步行训练15～30分钟，功率车训练15～30分钟，1～2次/日。

2.4 心理护理 针对患者的焦虑问题，心理治疗师对其进行评估，给予针对性心理辅导。为患者选择一间安静、整洁、采光好的病房；允许1名家属陪伴；为患者提供平时喜欢的读物，播放患者喜欢的音乐或电视节目；倾听患者主诉，及时关注并解决患者的不适症状；告知患者伤口进展，讲解换药方法，解除患者疑虑；讲解术后注意事项，电池充电和更换方法，国外的成功案例等。随着患者病情的好转和心理辅导的不断深入，患者焦虑情绪逐渐缓解。

2.5 饮食护理 根据患者病情及胃肠功能恢复情况，饮食逐渐从半流食过渡到普食。营养科负责提供低盐、低脂、富含蛋白质和纤维素的饮食，根据患者进食情况适时添加营养粉，保证患者营养供应。

2.6 出院指导 该患者为我院首例HeartCon LVAD植入患者，住院62天。出院前，由专科护士培训患者及家属经皮导线出口换药方法，并进行考核。责任护士进行居家护理指导，内容包括：每日使用同一血压计定时、定体位测量血压；按时服用抗凝药物，监测凝血功能，并观察大小便颜色，出现异常及时来院就诊；当导线出口出现红、肿、热、痛、渗出等感染征象时，及时联系医生；控制器常见报警的处理，睡前将控制器连接电源充电，日间活动时保证备用电池充满电并随身携带，电池电量用尽报警时及时更换电池，控制器及电池注意防水和避免高温，淋浴时使用防水淋浴包；遵医嘱来院复查，出现不适通过电话、微信与协调员联系。

3 随访

我院初步尝试对患者进行延续护理，培养精通心血管疾病护理并有良好沟通能力的护士作为协调员，负责左心室辅助装置植入术后患者管理工作。协调员定期与患者及家属联系，了解患者血压变化、服药情况、心理状态、控制器报警处理情况、导线出口有无感染等，提醒患者及时复查。患者出现任何问题可以随时与协调员联系，由协调员帮助解决。该患者经随访了解恢复良好。

4 小结

通过对本例左心室辅助装置植入术后伤口愈合不良患者的护理，对伤口及时、准确、全面的评估，找出影响伤口愈合的因素和护理难点，根据评估结果采取适宜的敷料及换药方法，有效管理伤口，避免感染。银离子能够干扰细菌细胞壁的合成、损伤细胞膜、抑制蛋白质合成、干扰核酸的合成，同时不损伤正常细胞，是湿性愈合理念下应用最为广泛的抗菌敷料[8]，在换药过程中适时应用，有效预防伤口感染的发生。