陆建勋,孙明辉，易伟冬

（南宁市第一人民医院肿瘤科，南宁 530021）

结直肠癌为最为常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率高，预后差。约有7%～28%的结直肠癌患者伴有急性完全或不完全性肠梗阻[1-2]，部分病例以急性梗阻为首发症状。结直肠癌所致肠梗阻病情多变，发展快，诊断和治疗有一定困难，如果得不到及时有效的治疗，常致患者死亡。治疗动力性肠梗阻临床上常给予胃肠减压、营养支持等保守治疗方法，往往不能取得满意疗效，手术是解决急行肠梗阻的首选方法。而对于因局部病变较大，或家属因手术风险大等各种原因不愿意接受手术，以及因冠心病或慢性阻塞性肺疾病等不能实施全身麻醉的患者，化疗仍然是此类患者姑息治疗最主要的治疗手段[3-5]。动脉灌注化疗是将药物直接灌注入患者的肿瘤供血动脉，使肿瘤内的药物浓度较静脉化疗的药物浓度更高，有显著的抗肿瘤效果[6-7]。本研究收集部分因结肠癌导致肠梗阻且不能手术的患者，通过经肠系膜动脉灌注化疗及栓塞技术治疗，与普通化疗相比效果显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年12 月南宁市第一人民医院肿瘤科收治的确诊为结直肠癌致肠梗阻不能手术的患者共54例作为研究对象，根据患者当时的治疗方式不同，将患者分为对照组和观察组，每组27例。病例纳入标准：（1）年龄18～85周岁；（2）影像学、内镜及病理学明确结直肠癌；（3）通过临床症状及辅助检查明确肠梗阻；（4）心功能检查正常；（5）凝血功能PT、APTT在正常范围。排除标准：（1）同时接受其他任何抗肿瘤治疗；（2）其他严重疾病或医学状况，如充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、未控制的高血压、明显的神经或精神病史、未控制的活动性感染等；（3）证实由嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成、蛔虫、结石、异物等诱发的肠梗阻。两组患者在癌症性质、肿瘤部位、肿瘤分期、肠梗阻病情严重程度、年龄、性别等等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已取得本院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 予常规支持治疗及化学药物治疗。主要支持治疗方法包括禁食、胃肠减压、止痛、营养支持、药物化疗、纠正水电解质紊乱等；静脉注射药物化疗方法：注射用雷替曲塞（南京正大天晴，规格2 mg，剂量3 mg/m2）溶于250 mL 0.9%Nacl 注射液静脉输注，给药时间15 min；注射用奥沙利铂（齐鲁制药，规格50 mg，剂量130 mg/m2）溶于250 mL 5%葡萄糖溶液，给药时间2 h；盐酸伊立替康注射液（齐鲁制药，规格2 mL∶40 mg，剂量180 mg/m2）溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液，给药时间1 h。化疗完成后3周内只接受对症支持治疗。

1.2.2 观察组 在支持治疗基础上，利用经导管动脉灌注化疗及栓塞技术选择靶向动脉行化学药物灌注治疗，并行动脉栓塞术。栓塞术后3 周内不进行其他抗肿瘤治疗及手术治疗，只接受对症支持治疗。3 周后观察指标收集完毕可行其他抗肿瘤治疗。经导管动脉化疗栓塞方法：全部患者均取股动脉穿刺，采用Seldinger 穿刺方法，局部麻醉。根据术前影像学资料，以5F导管插管至供应肿瘤的肠系膜上动脉或者肠系膜下动脉分支，行DSA（DSA 血管造影系统：西门子siemens 血管造影机Artis one），了解肿瘤的供血动脉后，以2.7F微导管插管至靶动脉。对结直肠癌、盆腔转移肿瘤还要分别进行双侧髂内动脉造影以寻找肿瘤的供血动脉。根据靶动脉供应肿瘤的比重按比例分配灌注化疗药物（药物需根据患者先前的治疗情况结合CSCO结肠癌指南选择一线化疗药物或者二线化疗药物），之后实施栓塞。保留边缘动脉和直动脉，避免坏死后可能出现肠穿孔。栓塞剂为栓塞用微球（直径350～510 μm），栓塞过程要缓慢，多次造影，直至肿瘤动脉染色消失，见图1。

图1 肿瘤供血动脉DSA造影及栓塞示例

1.3 评估方法

在治疗前、治疗后3 周内对所有研究对象进行效果评定，包括：（1）记录腹痛缓解时间及排便时间。（2）治疗术后3 周的肠梗阻缓解率：术后1～7 d严密观察患者腹痛、腹胀缓解情况和腹部体征以及是否排气、排便；术后第3天和第7天复查腹部X线平片，必要时查CT，观察治疗术后3 周肠梗阻的缓解率。肠梗阻疗效评价标准：①有效：术后7 d内呕吐、腹胀及腹痛等临床症状消失、缓解或有排便；②无效：术后7 d 后患者临床症状及体征与治疗前相比无改善，甚至恶化。肠梗阻缓解率=有效/（有效+无效）。（3）血清学指标检测：分别于治疗前、治疗后3周分别抽取两组患者空腹血10 mL，采用酶联免疫吸附实验检测患者的血清肿瘤学指标（CA125、CEA）及营养学指标[白蛋白、血红蛋白（Hb）]的浓度变化。（4）不良反应评价：不良反应评价按WHO 推荐的不良反应评价标准。治疗前常规查血常规、肝肾功能、凝血系列和尿蛋白、心电图、胸片、腹部B超。21 d后复查上述所有指标并结合疗程期间观察的患者高血压、出血情况（内脏、伤口）等、胃肠道反应、血栓形成和胃肠穿孔以及食欲、大小便、疼痛、乏力、体重等情况，评价疗效和不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠梗阻症状缓解情况

观察组患者腹痛缓解时间、恢复排气时间及恢复排便时间均显著短于对照组（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者肠梗阻症状缓解时间 h，

表2 两组患者肠梗阻症状缓解时间 h，

2.2 两种方法治疗肠梗阻临床疗效比较

观察组中肠梗阻缓解率为96.3%，显著高于对照组的63.0%（P＜0.05），见表3。通过收集1例观察组患者治疗前后影像学表现，发现治疗后5 d，患者肿瘤缩小，肠梗阻套叠消失，见图2。

表3 两组患者治疗后肠梗阻缓解率比较

图2 治疗前及动脉灌注及栓塞术后5 d腹部CT图

2.3 两组患者血清CEA、CA125及白蛋白的指标比较

治疗后，两组患者CEA、CA125 浓度较治疗前均显著降低（均P＜0.05）；对照组治疗后白蛋白、Hb水平较治疗前无明显变化（P＞0.05），观察组白蛋白、Hb 水平较治疗前显著升高（均P＜0.05）。与对照组相比，治疗后观察组患者血清CEA、CA125 浓度显著降低，白蛋白、Hb 水平显著升高（均P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前、后血清学指标比较 ,n=27

表4 两组治疗前、后血清学指标比较 ,n=27

与治疗前相比，aP＜0.05。

2.4 两组患者发生不良反应比较

两组患者呕吐、食欲减退等胃肠道副反应均最为常见，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组腹泻患者明显高于对照组（P＜0.05）；其余不良反应为肠穿孔、肝功能损害坏及肾功能损害，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应比较 n

3 讨论

近年来结直肠癌的发病率有明显提高，且呈现出年轻化趋势[8]。结直肠癌呈浸润性生长，可沿肠壁环行，亦沿肠管纵轴方向蔓延或向肠壁深层侵润，约有三分之一的结直肠癌患者伴有急性完全或不完全性肠梗阻[1-2]，部分病例以急性完全性梗阻为首发症状。据统计，在结、直肠肿瘤导致的急性肠梗阻中，大约30%患者需要通过急诊手术处理[9]。对于失去根治结肠癌机会的患者及有手术禁忌的患者，临床上常给予胃肠减压、营养支持等治疗方法，往往不能取得满意疗效。区域性动脉灌注化疗及栓塞治疗恶性肠梗阻的优势：首先，因药物的首过效应，病灶局部药物浓度高，通过病灶部位后经过静脉系统进入血液循环系统，对身体其他部位影响较小；其次，栓塞其供血动脉从根本上阻断了血液供应，可进一步引起肿瘤坏死。最后，对于大量腹水、引流液体多或腹盆腔弥漫性转移及存在手术禁忌证的患者是一种较积极的治疗手段。

恶性肠梗阻动脉灌注化疗供血动脉的选择一般为肠系膜上动脉或肠系膜下动脉的分支。栓塞需保留边缘动脉及直动脉，以避免出现坏死穿孔。本研究显示，观察组肠梗阻缓解率明显高于对照组（96.3%vs63.0%）（P＜0.05），本科室所做的动脉灌注化疗联合栓塞的肠梗阻患者，除1 例病灶较大治疗无效以外，其余病例均表现出不同程度的症状及影像学缓解。考虑有以下几方面原因：一方面，与经动脉灌注的患者病灶部位血药浓度高有关，且雷替曲塞在体内广泛分布，在小肠及结肠等组织中浓度较高[10]。另一方面，除了细胞毒药物对肿瘤杀伤以外，栓塞的动脉从根本上切断了为肿瘤输送血液营养物质，抑制了肿瘤细胞生长，加速了细胞死亡。本研究也检测了患者的血清学指标，包括结直肠癌肿瘤标志物（CEA 及CA125）以及血清营养学指标（白蛋白及血红蛋白）变化。结果显示，观察组肿瘤学指标较对照组有明显下降，营养学指标较对照组明显升高（P＜0.05），进一步说明经导管动脉化疗栓塞可改善患者的肿瘤学标志物表现，降低恶性肿瘤的严重程度。肠梗阻改善后，患者进食及营养吸收均改善，表现为血清白蛋白及血红蛋白水平升高，从而提升患者的机体功能。

在不良反应的发生率方面，两组均有不同程度的不良反应。在两组患者中，食欲减退及骨髓抑制均有发生，腹泻方面观察组较多，笔者认为这和局部刺激有关。在肠组织未坏死的情况下，局部药物浓度较高，可刺激肠道内皮细胞分泌液体多，刺激其蠕动，因此腹泻发生率高。观察组及对照组各有1例虽然术后有排便排气，肠梗阻症状缓解，但化疗后发生严重感染。通过动脉灌注化疗，化疗药物可以在肿瘤细胞内形成高于正常癌周细胞的浓度，在杀灭肿瘤细胞的同时降低了对正常细胞的损伤，同时降低全身反应。另外，药物经过代谢后发生首关消除作用，减轻了化疗的全身不良反应[11]。经导管动脉灌注药物化疗及动脉栓塞在结直肠癌的治疗中显示出较好的应用前景，是治疗结直肠肿瘤并肠梗阻的较为理想的方法。其具有创伤小，操作简单，成功率高等优点，可以靶向注入化疗药物，缩小肿瘤体积，改善肠壁硬度，并能有效解除梗阻，促进肠道功能恢复，为医生对患者病情进行全面评估，制定个体化治疗方案提供机会，减少并发症的发生率和病死率[8]。

在介入治疗后，大部分患者取得较好的治疗效果，这为手术困难的因结直肠癌导致的梗阻的患者，尤其是晚期结肠癌患者，提供了较好的治疗思路，但在控制术后并发症方面，仍存在不足。另外，因在选取的病例均为在我院治疗患者，样本较小，大样本量是否能取得较高的有效率仍值得进一步研究。