赵郁松，马毓敏，梅笑雪

（江苏扬州大学附属医院内分泌科，扬州 225000）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）可对机体肾脏组织造成不同程度的损伤，增加终末期肾病发生风险。既往临床多采用24 h尿蛋白定量、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）评估DN患者的肾脏损伤，但上述指标在检测时易受到机体感染、发热等多种因素的影响，研究仍有局限[1]。1-磷酸鞘氨醇（sphingosine 1-phosphate，SIP）主要由鞘氨醇产生，已被研究证实可减轻糖尿病的病情程度[2]。基质细胞衍生因子-1（stromal cell derived factor-1，SDF-1）可修复受损的肾脏组织，减轻肾脏的病变程度[3]。血管内皮生长因子-C（vascular endothelial growth factor-C，VEGF-C）可导致体内生成大量蛋白尿，加速肾功能的恶化进程[4]。结合上述SIP、SDF-1、VEGF-C 在疾病中的表达特点，推测血清SIP、SDF-1、VEGF-C异常表达可能与DN患者肾脏损伤及DN患者治疗后疾病进展有关。本研究主要分析血清SIP、SDF-1、VEGF-C与DN患者肾脏损伤及疾病进展的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2020 年1 月江苏扬州大学附属医院门诊接受治疗的123例DN患者。研究的实施获得医院伦理委员会批准同意，患者及家属对研究知情，并签署研究知情同意书。纳入标准：（1）符合DN的诊断标准[5]；（2）遵医嘱定时、定量用药治疗；（3）入组前肾功能分期为2 期；（4）2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）引发DN。排除标准：（1）合并心、肝等脏器功能不全或衰竭；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并严重传染性疾病或感染性疾病；（4）合并免疫系统性疾病或血管栓塞；（5）肾外心脑血管合并症；（6）因其他因素导致的蛋白尿；（7）合并其他内分泌性疾病；（8）合并T2DM急性并发症；（9）有吸烟史。123 例DN 患者中男66 例，女57 例；年龄50～59岁，中位年龄54（53～56）岁；T2DM病程10～15 年，中位T2DM 病程12（11～13）年；DN 病程10～16个月，中位病程12（11～13）个月。

1.2 方法

1.2.1 实验室指标检测方法 全部患者首次到院接受治疗当天早晨，抽取患者空腹外周静脉血10 mL，分装成2管，置于-80 ℃冰箱中待检：（1）经TD5A自动脱盖离心机（长沙英泰仪器有限公司）离心取血清，①淋巴管生成因子：以3 500 r/min 的速度离心10 min后取血清，经酶联免疫吸附法检测，试剂盒：合肥莱尔生物；②甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）：以3 500 r/min 的速度离心10 min 后取血清，使用有AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特）检测；③血肌酐：以4 000 r/min的速度离心15 min 后取血清，经碱性苦味酸终点比色法检测，试剂盒：雅培贸易。（2）空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）：采用便携式全自动生化分析仪（北京普朗，SMT-100 型）检测。（3）糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）：经全自动糖化血红蛋白分析仪（武汉明德，HLC-723G8型）检测。

1.2.2 治疗前肾损伤指标检测方法（1）eGFR 参照文献[5]中公式计算，eGFR（mL·min-1·1.73 m-2）=175×血清肌酐-1.234×年龄-0.179。（2）24 h尿蛋白定量：指导患者于首次到院接受治疗当天收集24 h尿液，采用双缩脲法检测24 h 尿蛋白，试剂盒：武汉伊莱瑞特。

1.2.3 治疗方法 全部患者均接受控制血糖、血压，减少尿蛋白，纠正脂质代谢、代谢紊乱等治疗，均治疗6个月。

1.2.4 血压检测方法 入选者于首次到院接受治疗当天，经血压计（北京泽澳，ABPM7100-HMS 型）检测，1 mmHg=0.133 kPa。

1.2.5 肾功能分期评估及分组方法 全部患者均于治疗6 个月时，参照文献[6]评估肾功能分期，将肾功能分期为3、4 期的患者纳入进展组，肾功能分期为1、2期的患者纳入未进展组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，偏态分布计量资料以中位数（正体四分位数）[M（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon 符号秩检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic 回归分析各指标与DN 患者治疗后疾病进展的关系；绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），检验主要指标预测DN 患者治疗后疾病进展风险的价值，以曲线下面积（area under curve，AUC）评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 123例DN患者进展情况

治疗6 个月后，发生进展的患者有39 例（31.71%），其中肾功能3期的患者有28例，4期的患者有11例。

2.2 进展组与未进展组基线资料及实验室指标比较

两组年龄、性别、T2DM病程、DN病程、收缩压、舒张压、FBG、HbAlc、TG、TC、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；进展组24 h 尿蛋白定量、VEGF-C 水平均高于未进展组，且eGFR、SIP、SDF-1水平均低于未进展组（P＜0.05），见表1。

表1 进展组与未进展组基线资料及实验室指标比较

2.3 各指标与DN患者治疗后疾病进展关系的Logistic回归分析

将DN患者治疗前24 h尿蛋白定量、eGFR及血清SIP、SDF-1、VEGF-C 水平分别作为自变量，疾病进展情况作为因变量（1=进展，0=未进展），将P值放宽至＜0.2，将符合条件的DN 病程同时纳入作为自变量，经多元Logistic回归分析结果显示，治疗前24 h尿蛋白定量、eGFR及血清SIP、SDF-1、VEGF-C与DN 患者治疗后疾病进展有关（P＜0.05），见表2。

表2 各指标与DN 患者治疗后疾病进展关系的Logistic 回归分析

2.4 各指标预测DN患者治疗后疾病进展风险的效能分析

将DN患者治疗前24 h尿蛋白定量、eGFR及血清SIP、SDF-1、VEGF-C 水平分别作为检验变量，疾病进展情况作为状态变量（1=进展，0=未进展），绘制ROC 曲线，结果显示，治疗前24 h 尿蛋白定量、eGFR 及血清SIP、SDF-1、VEGF-C 水平分别预测DN 患者治疗后疾病进展风险的AUC 分别为0.842（0.765～0.919）、0.823（0.741～0.905）、0.844（0.769～0.919）、0.864（0.801～0.927）、0.832（0.751～0.913），均＞0.80，预测价值均较理想。特异度分别为0.806、0.806、0.806、0.774、0.839，敏感 度分别为0.815、0.804、0.826、0.761、0.815，见图1，见表3。

表3 各指标预测DN患者治疗后疾病进展风险的效能分析结果

图1 各指标预测DN 患者治疗后疾病进展风险的ROC 曲线图

3 讨论

DN 患者肾功能可出现持续性减退，最终导致肾功能衰竭，增加病死风险[6]。本研究显示，全部123 例DN 患者，经6 个月治疗，发生进展的患者有39 例，发生率为31.71%，表明部分DN 患者在接受治疗后仍有疾病进展风险，因此本研究着重分析可能与DN患者治疗后疾病进展有关的因子。24 h尿蛋白定量对指导慢性肾脏病治疗、评价治疗效果及判断预后均有重要意义[7]。eGFR 已被证实对肾脏疾病的诊断和治疗具有指导意义[8]。但24 h尿蛋白定量及eGFR对诊断T2DM DN的特异性不足，对预测DN病情的转归也有一定局限[9]。因此，早期如何有效评估DN 患者的肾脏损伤，并预测其治疗后疾病进展风险，对拟定合理干预方案、改善预后尤为重要。

SIP可经鞘氨醇激酶1催化后促进细胞存活，减少细胞凋亡[10]。SDF-1 具有一定潜在的抗炎作用[11]。VEGF-C 可增加肾功能减退风险[12]。本研究显示，进展组VEGF-C高于未进展组，SIP、SDF-1低于未进展组（P＜0.05），初步推测血清SIP、SDF-1、VEGF-C 异常表达可能与DN 患者治疗后疾病进展有关。且以上推测均在进一步的回归分析中被证实，分析可能的原因：SIP可与其受体结合后抑制肾小管上皮细胞的凋亡，减轻肾脏组织的受损程度[13]。SDF-1 不仅具有抗氧化应激的作用，还可减少活性氧生成，降低肾脏血管病变风险[14]。因此，SIP、SDF-1可作为DN的保护因子，其水平的升高可减轻肾脏组织的受损程度，降低疾病进展风险，反之若SIP、SDF-1 表达降低，将引起肾脏受损进一步发展，进而增加疾病进展风险。VEGF-C 可破坏机械屏障及电荷屏障组成的滤过膜屏障，产生蛋白尿[15]。且VEGF-C 抑制剂可减轻DN 蛋白尿程度[16]。因此，当DN患者体内VEGF-C呈过表达状态时，可导致大量蛋白尿，进一步影响治疗效果，导致疾病进一步发展。

最后本研究对各指标预测DN患者疾病进展风险绘制了ROC 曲线，治疗前血清SIP、SDF-1、VEGF-C 水平分别预测DN 患者治疗后疾病进展风险的AUC 均＞0.80，预测价值高。上述结果证实，治疗前血清SIP、SDF-1、VEGF-C可作为患者治疗前预测疾病进展风险的标志物。此外，未来临床若早期监测DN患者治疗前血清SIP、SDF-1、VEGF-C表达异常，可在治疗原发病的同时实施合理干预，降低疾病进展风险。此外，由于SIP、SDF-1、VEGF-C均是常见的淋巴管生成因子，表明DN 患者治疗前血清淋巴管生成因子之间可能存在一定联系，三者可能共同参与了DN 患者治疗后疾病进展的发生，这可能与三者均属同一类因子有关。但尚不能根据此次研究结果推断上述指标之间在疾病中相互影响，还需要在未来增加样本量、延长观察时间并查阅大量文献加以验证。

综上所述，血清SIP、SDF-1、VEGF-C 水平与DN 患者肾脏损伤有关，对预测患者治疗后疾病进展风险有一定价值。