黄士玲

前言

我国政府通过提出和实施积极财政政策，意在通过宏观调控来加强对于基层医院的扶持力度，使基层医院能够在国家经济发展建设中，逐渐从市场经济困境中走出来，更好的为人民群众提供直接、积极的服务。积极财政政策是我国医疗机构结构调整必须采取的措施手段，也是保障民生建设质量，维护社会和谐稳定的迫切需要。通过对积极财政政策进行分析能够帮助我们更好的制定基层医院发展策略，使我国健康卫生事业真正做到为民服务。

一、我国基层医院发展历程分析

进入到21世纪后，我国基层医院收入快速虽然有一定的增长，但是其中由积极财政政策所带来的财政补助份额占比仅占17%左右，总体经济效益并不充沛，此时我国基层医院机构发展可谓是步履维艰，只能在较低水平中维持医院的基本运转，至于基础设施建设和医疗设备的更新是很难实现的，大部分基层医院，尤其是基层卫生院，由于环境条件较差，医务人员缺乏工作积极性，人心涣散，业务水平较低，有能力的医务人员都会选择辞职跳槽，更有一些县市出现将卫生院租赁给个人的情况。

进入到2003年后，全国各省逐渐开展新农合试点建设，提高了积极财政补助份额。随着新农合政策的落实，人民群众得到了真切的实惠，也使基层医院获得了全新的发展机遇。在这之后的几年里，我国新农合筹资标准不断提升，基层人民群众尤其是农村居民患病后已经不在害怕就医花钱。总体而言，全国人民群众基本就医需求已经得到满足，在基层医院就医的患者逐渐增多，基层医疗水平以及相应的收入都随之逐年增长。基层医生等医护人员的待遇也正在提高，整体基层医院就医环境得到了有效的改善，在这过程中，积极财政政策对新农合补助起到了显著的作用，基层医院获得全新的发展动力，但是直接补助却存在着欠缺。受到市场经济利益的趋势以及基层医院可持续发展的需要，基层医院逐渐出现了重视医疗业务工作，轻视保健卫生预防工作的情况。正是由于医疗业务工作能够直接带来经济收益，而保健卫生预防工作更多的只能依靠积极财政政策给予直接支持。

进入到2009年，我国开展了新一轮医疗卫生体制改革工作，基层医院改革成为医改中的重要内容，逐渐取消了医药用品加成，并采取政府直接购买卫生服务，健全基层医疗服务体系，提高乡村医生薪资待遇等一系列改革措施，进一步支持了基层医院的发展。在改革的过程中，政府加强了资金投入力度，基层医院本身的业务收入也在不断的提高，在促进基层医院持续发展的同时，基层医护人员的薪资待遇得到了更好的保障。随着积极财政政策的持续投入，从国家、中央及省级层面对基层医院的运行进行了进一步的规范，建立起完善的财务制度、会计制度、会计集中核算等制度，为基层医院逐步回归公益性服务性功能夯实了基础。

二、我国财政政策作用转变分析

积极财政政策在基层医院机构发展过程中将发挥着不可替代的促进作用，从积极财政对基层医院的补助可以看出，我国对基层医院医务人员所进行的差额补助正在逐年增长，占医疗机构总收入比重也在逐渐的提高。但是在2000年，我国财政补助并没有与医疗机构收入进行直接挂钩，而是采取全国性条子按比例增加的方式来给予财政支持。进入到2003年后，国家实施了新农合政策，财政虽然并没有对基层医院给予直接的资金投入，但是却通过将补助资金投入到新农合基金中去，间接的是基层医院业务收入得到了提高，使基层医院逐渐摆脱了原有经营困难的状况。此时对以上两个阶段进行分析，我们可以看出基层医院的业务收入仍然是大部分医务人员薪资待遇的主要来源，许多乡镇医务人员的薪资待遇远远高于当地公务人员。

此后，国家逐渐开展了新医改工作，积极的财政政策所带来的影响逐渐扩大，通过政府直接购买基本公共卫生服务、落实药物制度、收支差补助、提高乡村医生待遇、落实离退休职工待遇等一系列措施，我国基层医院总收入已经破亿元，而其中积极财政政策对基层医院补助金额占比将达1/3，是医改之前财政投入的八倍。医改之后，在国家各项政策的促进下，各级政府通过采取更加积极的财政政策，提高了对基层医院的支持力度，也使得基层医院机构重新回归了公益性的本质。

现在，如何进一步发挥出积极财政政策功能来保障基层医院健康规范的发展是业界人士以及国家必须要深入思考的问题，我们认为就积极财政政策而言，规范收支预算是保障基层医院可持续发展的前提。通过对我国基层医院进行调研，发现许多医院收支随意性较大，并没有形成规范的预算体系，更不能对医院的收支行为起到有效的约束作用，包括收支计划、支出计划、财政补助等等都需要进行详细的规范制定。按照国家有关文件和会议精神，各省市基层医院需要按照收支平衡管理办法，制定基层医院收支预算方案，以此来规范各医院部门的预算、财务集中核算等行为，进而实现对基层医院年度收支规范的目的。

三、积极财政作用下基层医院发展中将遇到的问题

医改结束后，基层医院取消了药品加成制度，却可以获得政府购买基本公共卫生服务的支持。这一项改革措施，将更有效地引导基层医院对自身进行重新规划与定位，将盲目向市场方向发展的医疗服务与药品销售转变为为社会和基层人民群众提供基本医疗与基本公共卫生服务。职能的转变带来收入的转变，也带来了服务定位的转变，使整个基层医院重新回归公益性的本质，但是目前仍然存在着一些问题。

1.基层医院出现拖欠款项的现象

国家通过开展预算政策对基层医院的任务收支，绩效考核补助超支、结余等进行提前的规范，以此来保障基层医院能够按照财政部门的约束要求开展日常运行工作。医院内的基本建设和设备购置都会根据本地区医疗机构的实际情况，由政府投入来实现。经过多年的运行，虽然对于医院必要支出会按照医改签医疗机构收入的比例进行核定，但是由于基层医院人员经费支出是远远高于本地区人社部门核定绩效工资的，这就造成基层医院为了保障医护人员原有的薪资待遇，只能通过减少公用支出来弥补人员薪资待遇不足的情况，进而导致有些地方出现因公用支出无法下降，只能以药品收入来补发工资，而药品又不允许收取提成，这就造成了基层医院拖欠供货方货款的现象。对此问题进行进一步的分析，造成基层医院实际发放薪资待遇高于人社部门核定薪资待遇的情况主要包括以下两方面的原因：一是，个别地区并没有形成统一的绩效工资分配方案，基层医院各自为政，制定自己的绩效方案；另一方面，由于基层医院医护人员流动性强，在偏远地区明显出现人力资源不足的情况，基层医院为了留住劳动力，只有通过提高薪资待遇，解决配偶工作问题来缓解医护人员用工紧张的情况。与此同时，基层医院薪资待遇存在后勤人员与一线医护人员差距不大的情况，没有体现出向重点岗位、骨干岗位倾斜的原则，进而导致整个单位总体薪资水平过高。

2.基层医院取得财政收支差补助比例不合理

近几年来，基层医院议论最多的话题便是经营业务收入与财政补助存在联系这一话题。按照我国大部分城市现行的政策，基层医院纯医疗收入占比越高所起得到纯医疗收入越高，反而会导致财政收支差补助降低。与此同时，如果药品收入占比较高，医疗收入较少反而会出现财政收支差提高的情况。该问题表面上看来，有可能会影响到基层医院的工作积极性，但是实际上，通过抽样调查进行进一步的分析，发现药品收入占比高的基层医院大多是偏远地区。医疗技术水平较低的乡镇，药品占比明显高于其他基层医院50%以上，最高甚至可达70%。这些数据和原因可以证明处于偏远地区会受到交通、环境以及经济条件的影响，许多优秀的医护人员会像生活条件更好的地方流动，新招录的医护人员更不愿意到偏远地区去就业，导致这些地方只能开展简单的医疗服务，导致纯医疗收入难以提升，药品收入居高不下。但是这些地区必须有基层医院的设立才能够更好地保护人民群众的医疗需求，所以如何有效地解决基层医疗机构财政收入差补助比例不恰当问题，需要根据实际情况开展有针对性的策略才可以解决。

四、积极财政作用下基层医院问题应对策略分析

1.制定基层医院收支预算方案

具体内容包括以下几方面：一是，核定任务。在开展具体操作时，需要根据基层医院的实际情况，包括服务人口、当地群众、医疗卫生需求、医院现有规模及技术能力，结合基本医疗公共卫生业务项目在满足基层人民群众基本健康需求的原则下，以提高群众卫生健康水平为目标，避免盲目扩张，过度追求经济利润的情况，明确基层医院年度业务内容；二是，核定收入。取消药品提成，将基层医院收入渠道设定为医疗服务收入、财政收支差补助收入等，在按照上年实际完成医疗服务收入基础上，提高10%比例作为基本公共卫生补助标准；三是，核定支出。明确人员经费、日常公用经费，规范业务支出。人员经费上要严格按照人社部门的绩效工资标准，以基本工资加绩效工资作为人员经费基数。日常公用经费包括医院办公、水电培训等日常支出，需要按照当地事业单位支出标准进行制定。规范业务支出是指在保证基层医院正常运行的前提下，对医院所开展各项业务需要的成本支出进行规定，比如药品支出应等于药品收入、材料支出、维修费用支出等其他业务支出，应按照医疗收入45%的标准进行核定。

2.明确规定基层医院绩效工资标准

各省市政府财政部门应该要求基层医院执行绩效工资中不得高于上年发放标准，同时要与卫生主管部门进行沟通联系，制定出具有引导性意义的基层医院绩效分配方案，做好总量控制，同时向基层医院重点岗位和业务骨干倾斜。利用基层医疗机构核算中心对各个基层医院的支出进行严格控制。药品的核算，需要根据药品支出情况直接将款项支付给供货商，在保证基层医院医护人员薪资发放医疗成本，满足需求的前提下，开展日常公用支出所有设备的购买需要按照结余资金与财政补助资金的实际情况，以轻重缓急的顺序进行选择购入。同时也要进一步加强积极财政政策的应用能力，通过提高财政支持力度，规范基层医院资源配置，主管部门和财政部门必须肩负起责任，双重把关，对基层医院的建设与设备购买进行申报批复，确保医院能够量力而行，引导基层医院避免盲目扩张，向健康方向发展。

3.合理使用积极财政对基层医院的支持政策

一方面，统计辖区人口在某一时间段内住院率和门诊人次数，对医院的服务任务量进行核定。支出需要按照标准进行，并确定年初预算，年底对各项任务的落实情况以绩效考核的方式进行审查，确定基层医院支出、基建设备等财政补助数额。如果出现超支情况，不可补发，出现结余情况，也不可减少财政预算，避免由于财政预算水平调整所带来“鞭打快牛”问题；另一方面，偏远地区基层医院受到人力资源有限、业务能力不足等因素的影响，往往存在辅助检查、辅助治疗等基础医疗服务无法有效开展的情况，所以需要为偏远地区的医疗环境提升给予更高的资金投入，可以采取“以奖代补”的政策，在保证基层医院基本运行的前提下，对医院的医疗设备、就医环境等内容进行改善，提高政府支持力度，灵活使用积极财政政策，将更多的扶持力度向的确存在客观困难的基层医院倾斜。

五、积极财政政策对基层医院未来作用展望

受到我国地区经济发展不均衡影响，我国基层医疗机构在发展的进程中必然会遇到各种不同的问题，而最为典型的问题仍然是许多基层医疗机构医护人员流动性强、优秀的劳动力资源不充足，无法满足基层人民群众卫生健康需求。这一问题的出现主要是由于基层医院医护人员工作压力大，医护人员之间存在攀比心理，所以在未来积极财政政策在落实的过程中，仍然要提高对于基层医院人力资源保障的力度。一方面，既要给予基层医务人员更为充沛的薪资支持；另一方面，也需要对存在负面心理的医护人员进行一定程度的清理，出台针对人员流动的考核办法，建立起良性人员流动政策，保障人力资源良性流动的同时，也要为基层医疗机构建立起良好的人力资源保障体系。

结束语

总体而言，随着我国医改政策的落实，积极财政政策对基层医院所带来的影响是十分显著的，财政政策基于“保基本、强基础、建机制”的原则，通过逐渐提高投入力度，促进了基层医院健康发展，也使得我国基层医疗机构为广大人民群众带来了越来越好的医疗服务。在过去，基层医院只能靠自己自负盈亏，到现在，积极财政政策使基层医院的发展更有保障，更有依靠，构建起了公益性的医疗氛围。财政部门通过采取积极的财政政策，发挥出市场杠杆作用，以支持基层医院稳定发展为前提，为广大人民群众打造出真正安全、卫生、健康、放心的医疗环境。