李勇军 郭峥 王有鹏 邢鑫鑫

荨麻疹为临床常见的一种过敏性皮肤疾病[1]，以皮肤水肿性风团、瘙痒剧烈难忍、皮疹骤起骤消、频繁发作、止如常人为主要临床表现[2]，皮肤划痕试验可呈阳性反应[3]，急性期皮疹频出，且多转变为慢性[4]。荨麻疹呈现皮肤高反应性，嗜酸性细胞浸润的特征[5]，与接触冷热刺激、花粉、灰尘等有关[6]，近年来儿童荨麻疹患病率呈上升趋势，约15%～20%的儿童受荨麻疹困扰，对儿童的生活学习造成了巨大的影响[7]。目前中医多将其归为“瘾疹” “风疹”范畴，认为风客肌腠、血虚夹热、体禀异常为其主要病机，治疗多采用疏风、搜风、清热、凉血、调质等治法，临床取得了一定疗效，但仍有部分患儿反复发作，难以痊愈[8-10]，因此，课题组通过总结荨麻疹病因病机特点，寻找病机中心，提出寒饮在荨麻疹发病中的重要性，并以苓桂术甘汤加减治疗，以淡渗化饮，理气通阳，取得了一定疗效，现述于下。

1 风邪、食滞、伏饮导致荨麻疹

1.1 风邪外袭，营卫不调

《金匮要略》云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，认为风邪袭表，客于肌腠为荨麻疹的病机，风邪为荨麻疹主要病邪[11]。肺司皮毛，主气机升降，统摄一身之营卫，小儿生理上肺常不足，卫外功能稚弱，腠理不密，藩篱不固，故风邪易伤小儿，侵袭肺系。风性疏泄，善走窜，风邪害于小儿，多长驱直入，客与营卫，滞其气机。卫气受郁，正邪相争，化生火热，热邪逼迫营血，故见红色丘疹。风为百病之长，易于兼夹他邪为患，与寒邪夹杂，蕴积肌肤，腠理闭塞，络脉结聚，多见淡白色风团、瘙痒较轻、无汗、遇冷即发等证候；风与热邪夹杂，腠理失常，络脉郁结，多见鲜红色风团、瘙痒难忍、遇热即发。《素问·风论篇》言：“风者善行而数变”，风邪动而不居，故荨麻疹病位多游走不定。肺主敷布津液，风袭营卫，气机郁滞，肺津不布，则津停为饮，饮滞腠理，与风搏结，出现水肿性风团，故荨麻疹急性期“风”与“饮”并重。

1.2 食伤脾胃，饮停郁表

《三因极一病证方论·瘾疹证治》言：“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之，无不愈”，提出瘾疹为病，非独风也，亦要注重脏腑虚实[12]。《疡医大全·斑疹门主论》言：“胃与大肠之风热亢盛已极，内不得疏泄，外不得透达，怫郁与皮毛腠理之间，轻则为疹。”[13]小儿素体脾胃虚弱，运化力差，又娇养任性，饮食不知节制，多食滞中焦，不得疏泄，故见脘腑疼痛胀满；食滞日久，渐耗脾气，见神疲纳呆；脾气虚弱，运化失司，水津不布，聚而为饮，饮滞于中，则见大便溏泄。成无己《伤寒明理论》言“胃合卫气……脾合营气。”[14]营卫生于中焦，敷布于表，中焦食积饮停，滞而不通，必碍其表，饮溢于表，表气郁滞，攻冲皮起故见丘疹。食用厚味生鲜之品，则滞而发疹，食消气顺则疹退，伏出休止，频频往复，发为瘾疹。

1.3 伏饮化热，动风涩血

《读医随笔》言：“且如人之一病，累愈累发，或一年，或数年，不能根除者，当其暂愈，岂非内伏之明验耶”，指出邪气内伏，则致疾病反复发作，缠绵难愈[15]。章虚谷在《医门棒喝》提及：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”目前，多认为瘾疹一证多由伏风所致，然该病本为“风” “水”搏结肌腠，反复发作，故常见“伏风” “留饮”相兼而伏[16-17]。伏邪为病，非独外邪方可诱发，内伏之邪亦可发生转化，变为病因，引诱其他伏邪发病[18]。饮为阴邪，善居不动，易于伏留，饮邪内伏，日久势必阻滞气机，气郁化生火热，饮得火助，其性暴烈，又引内伏之风与郁滞之气，攻窜于表，见风团鲜红或中央色白、边缘鲜红，搔抓之后，皮肤迅即潮红水肿。然饮居气分，风留血分，伏风内动，饮热蒸迫，风为阳邪，易伤津液，津血同源，津伤血亦弱，血弱则行亦滞，化生瘀血，表现为大片风团遍布全身，色红，时起时消，历久不愈，瘙痒难忍，入暮尤剧。

2 从寒饮论治荨麻疹的理论基础

2.1 小儿脏腑稚嫩，寒饮易成

《小儿药证直诀·变蒸》言：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，指出小儿虽五脏皆生，但功能稚弱，易于患病。万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中提出：“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚……予亦心常有余，肺常不足，此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也”，认为小儿“肺” “脾” “肾”三脏不足，功能稚弱。而肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关，肺不足，则津不布；脾不足，则液不运；肾不足，则水不化，三脏不足则津停水聚，寒饮易成。

2.2 荨麻疹病机以寒饮为主

《金匮要略·水气病脉证并治篇》中言：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”，指出凡身体水肿，气化不利的表现均由水饮之邪引起。而荨麻疹以水肿性风团、瘙痒剧烈为主要临床表现[2]，正合饮滞肌表，气机不畅的发病特点。《灵枢·刺节真论篇》云：“虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理……虚则寒博于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”，指出瘾疹一症，因外邪引动在内之寒痰水饮，内外相应，郁滞营卫，气机不利，而频频起疹，久而不愈。荨麻疹的病因虽有外邪、食积、伏风之异，然病机转化却不离寒饮，因此治疗应以寒饮为中心，寒饮得化则皮疹得解[19]。

3 从寒饮论治荨麻疹的选方用药

3.1 治法选方

《素问·至真要大论篇》中言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，指出水饮为患生于阳虚，又易伤阳的特点。外侵之风邪、内蕴之伏风与积滞脾伤，均可生饮动饮，滞于肌表，影响气机之宣通，导致营卫不调而为疹。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“病痰饮者,当以温药和之”，指出温阳化饮在痰饮病中的重要性。故痰饮病的治疗应当用甘温淡渗之品温阳气、开结滞、化水饮，在临床治疗中以苓桂术甘汤为基础方淡渗化饮、理气通阳，甘温配合辛、淡,既重温阳，又重化饮[20]。

3.2 苓桂术甘汤方义分析

苓桂术甘汤出自汉代张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，论中言：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”用于治疗伤寒误用吐下之法，损伤中阳，水饮内生的病证，凡见阳虚水饮证均可应用。清代汪琥《伤寒论辨证广注》言：“阳不足者补之以甘茯苓白术，生津液而益阳也。里气逆者，散之以辛桂枝甘草，行阳散气。夫桂枝走表，非散里气逆之药。表虚动经，以辛和之，复以甘助之，故用桂枝炙甘草。”《内经》言：“诸痛痒疮，皆属于心，诸湿肿满，皆属于脾”荨麻疹以水肿风团、瘙痒烦躁为主，故方中重用茯苓为君，淡渗化饮，健脾安神；饮为阴邪，得气始动，得阳方化，故方中以辛温之桂枝，辛以宣气，温以化饮；水饮生于中焦虚弱，运化失司，中气得建，则水饮得化，故方中以白术健脾益气，安奠中州，培土制水；水饮之病，生于中焦，溢于肌腠，然苓桂术峻而不收，故加甘草，一则助桂枝温助阳气，一则助白术补益中州，另则缓诸药之峻，使药力留于中焦，缓缓图之。诸药合用，共奏淡渗化饮、理气通阳之功。《临证指南医案·癍痧疹瘰》载：“凉风外袭，伏热内蒸，秋金主令，内应乎肺”，指出水饮内伏不能独病，非由他邪所饮而不能发，故瘾疹一症，治疗尚需结合标证因脉证治，辨证选方，并与苓桂术甘汤合用，标本并治[21]。

3.3 苓桂术甘汤加减应用

3.3.1 风袭饮停，宣表行气 《伤寒论》云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”，指出了风寒之邪袭表，引动内停之水饮的病机。并在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中言：“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤主之”，指出外寒内饮，水饮溢于肌肤，发为水肿性疾病的治疗应从汗解之，当用辛温散寒，温化水饮的小青龙汤解表蠲饮，消肿退疹。本方与苓桂术甘汤合用，可增强其桂枝辛温通阳之力，苓桂术甘汤可助本方温化水饮，两方合用标本并重，互相增效。风胜则痒，若瘙痒剧烈者，可加防风、荆芥、蝉蜕等祛风固表之品，使风去痒自除。若风团色鲜红，遇热加重，口渴烦躁者，可减甘温大热之干姜，加金银花、连翘之辛凉透表之品，使疹出风自消，风消热亦除。若皮疹瘙痒剧烈，瘙抓后流水渗液者，为水饮盛于风邪，可加薏苡仁、萆薢、滑石淡渗化湿利饮，饮化方可除湿，湿去皮肤糜烂方可痊愈。

3.3.2 食伤饮滞，安脏理气 《类证治裁·脾胃论治》有云：“经言：饮食自倍，肠胃乃伤，脾主为胃行其津液者也。食积在胃，气滞在脾，脾伤气滞，水饮乃留”，指出饮食积滞中焦，损伤脾胃，阻滞气机，津液不布，停而为饮的病机。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，指出脾胃虚弱，水饮停滞的治疗当用枳术丸理痞消食、安中化饮。本方与苓桂术甘汤合用，可增强其破气消积之力，两方合用苓术甘补脾化饮与枳实、桂枝理气化滞之功俱备，然却无功于食积之本，故尚需加焦三仙、鸡内金等消食导滞之品以疗其根，食积得消则脾胃得健，脾胃健水饮方可得化、皮疹得消。若口干口臭，大便秘结者，为食积有化热之势，可加连翘辛以化积、凉以清热，黄连苦寒清热兼以燥化水饮，大黄荡涤肠胃，使食积水饮从大便而去。

3.3.3 伏风留饮，搜邪行瘀 《温疫论》言：“先伏而后行者，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之”，提出伏邪致病，感而不发，非时而发的发病特点，以及发则病重，针药难疗的病机特点。瘾疹一证，迁延反复，多邪伏留，变化多端，本于阳虚饮留，却又化热耗血，滞气涩血，虚实寒热错杂，难以疗愈。清代刘吉人在《伏邪新书》中提出伏邪的治疗应重于走窜之品搜剔经络脏腑伏留之邪，故应以小活络丹合牵正散、苓桂术甘汤加减搜风剔络，化饮行瘀，透热养阴[22]。本病寒热错杂，用药不可大辛大热，故需去川乌、草乌之品，而加辛温之半夏温中燥湿，甘寒之知母清热而不伤阴。若风团反复日久不愈者，为内有瘀血阻滞，需加丹参、赤芍、牡丹皮加重化瘀利水之功。

4 典型病案

患儿，男，5岁，2020年1月9日初诊。皮肤风团2月余，中央色白、边缘鲜红，搔抓之后，皮肤迅即潮红水肿，时作时止，发时瘙痒剧烈，半小时左右疹退痒止，复如平人。无发热，无咽痛，睡眠欠佳，大便稀溏，质粘，1～2日一行。曾就诊于多家医院，诊断为“慢性荨麻疹”，予以盐酸西替利嗪糖浆、消风散、具有解表祛风、透疹止痒作用的中药方剂口服治疗，效果欠佳，遂前来就诊。现症见每于外出或闻烟味即痒，痒作难以休止，剧烈搔抓，咽干，皮肤干燥，纳可，眠差，大便溏，排便费力，小便清长。曾有海鲜、动物毛屑、蒿草、鸡蛋、牛奶过敏史。查体：咽部淡红，周身皮肤未见异常，后背皮肤划痕试验阳性，舌暗紫而润，苔滑，脉沉涩。综合症状与查体后，诊断为慢性荨麻疹，中医辨证：伏饮动风、瘀血阻滞证；予苓桂术甘汤合小活络丹、牵正散加减，处方：茯苓25 g、桂枝10 g、白术20 g、甘草5 g、没药10 g、乳香10 g、天南星6 g、地龙6 g、全蝎10 g、僵蚕10 g、白附子10 g、半夏10 g、知母10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g，14剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。

2021年1月23日二诊，皮疹每日发作次数较前减少，但近2日患儿出现咽干，鼻流清涕症状，皮疹发作亦较为频繁，大便稍干结，无排便费力感，日一行，咽红，皮肤划痕试验阳性，舌尖红，舌质略暗，苔滑，脉浮而濡。前方去知母、乳香、没药，加麻黄5 g、生姜10 g、白芍15 g，7剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。

2021年1月30日三诊，患儿已无咽红，鼻流清涕症状，虽偶有风团发作，但瘙痒已不甚剧，现腹部胀满，纳差，排气臭秽，如败卵之状，大便粘腻不爽，小便短黄，舌暗红，舌苔白厚腻，中间略黄，脉濡。前方基础去麻黄、生姜、半夏、白芍、甘草，加枳壳15 g、莱菔子10 g、连翘10 g、山楂10 g、神曲10 g，14剂，每日1剂，水煎150 mL，早晚温服。嘱患儿饮食忌口，增加体育锻炼。

2021年3月5日对患儿进行随访，患儿未见明显症状，荨麻疹无复发。

按 患儿初诊时已发风团2月余，且就诊于多家医院，西医从过敏反应、中医从瘾疹(风邪犯表证)等多角度治疗效果均不明显，必由其他因素致病。结合其临床症状分析，认为该病为外邪屡犯，邪气伏留，与内留之伏饮搏结，饮郁化热，引动伏风，郁闭卫表，营卫不调所致，故治以搜风剔络，化饮行瘀，透热养阴，以苓桂术甘汤合小活络丹、牵正散加减治疗。方中以苓桂术甘汤为主方，温阳化饮以治其本，牵正散之全蝎、僵蚕、白附子加地龙入络搜邪，小活络丹中乳香、没药活血化瘀以消壅滞，三方合用重在于“通” “搜” “化”，水饮得化，郁滞得通，伏邪得搜，则痒消疹退。二诊时，荨麻疹症状稍有减轻，但患儿出现外感症状，故去活血化瘀之乳香、没药与寒凉之知母，加用透表散邪化饮之麻黄、生姜、白芍。三诊时，皮疹渐消，但出现纳谷欠佳等表现，此乃食积中焦，影响脾胃运化功能，故于前方去辛甘温之麻黄、生姜、半夏、白芍、甘草，以防滞气碍脾，而加理气除胀、消食导滞之枳壳、莱菔子、连翘、山楂、神曲，同时嘱患儿家长控制其饮食结构，增强体育锻炼，做好预防与调护。