张玉，霍勇，张志威

1.宿迁市公安局宿豫分局，江苏 宿迁 223800；2.南京医科大学基础医学院，江苏 南京 210029

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

陆某，男，16 岁，某年5 月8 日18：39 驾驶电动自行车撞到停在路边的轿车突然打开的车门，头部及躯干左侧摔倒着地，21：31 左右因“外伤后腹部疼痛3 h”入院。查体：体温36.6 ℃，脉搏84 次/min，呼吸20 次/min，血压17.5/10.1 kPa（131/76 mmHg）；意识清楚；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝、肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。CT 片提示：顶部左侧头皮血肿，两肺纹理稍增粗，脂肪肝，脾密度不均，周围见弧形高密度影，考虑脾破裂伴脾周积血，盆腔内高密度影。腹部彩超示：腹腔积液，轻中度脂肪肝，脾下极结节，考虑为副脾。入院诊断：腹部闭合伤，脾破裂？腹腔积液，脂肪肝，头皮血肿。入院急诊行剖腹探查术，术中见盆、腹腔大量积血，量约1 500 mL；胃、小肠、结肠、直肠均未见异常，肝大小、形态正常，无外伤改变，胆囊、胰腺未见明显异常；脾脏面及膈面包膜完整，紧贴脾下极脾结肠韧带处触及一直径约4 cm×3 cm 副脾，包膜破裂出血，局部有大量血凝块，遂行副脾切除；局部缝合止血，温生理盐水冲洗腹腔后再次探查未见活动性出血。组织病理学检验提示副脾破裂。术后予对症处理等治疗，于5月19日出院。

1.2 法医学检验

同年7 月10 日对陆某进行法医学检验。被鉴定人意识清楚，主动体位，步入检查室。腹部正中见1条长约15 cm 的手术瘢痕，全腹平软，轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。

阅5 月8 日腹部CT 片示：脾边缘弧形高密度影，考虑脾破裂伴脾周出血；盆腔内高密度影，考虑盆腔积血。

1.3 鉴定意见

陆某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查术及副脾切除，构成十级残疾。

2 讨论

胚胎时期脾原基融合不全或异位脾原基可形成1 个正常脾和1 个或多个副脾。副脾具备正常脾的组织结构和功能，呈球形或半球形，其位置、数目、大小等均不恒定，绝大部分位于脾周围，好发于脾门部及脾下极。副脾为先天性异常，无特殊临床表现，无症状的副脾一般无需处理。副脾的毗邻关系与脾不同，副脾无相关的筋膜、韧带固定，仅依靠疏松的脂肪组织粘连，因此，与脾相比，当体位改变或者外力相对轻微时，即可造成副脾包膜破裂[1]。本例中，被鉴定人具有头部及躯干左侧摔倒着地史，但未造成脾破裂，且左侧腹部未见青紫肿胀等表现，提示外界暴力相对轻微，此外，术后病理检查未见副脾存在自身病变。

脾损伤在腹部损伤中较多见，单独创伤性副脾破裂罕见[2]。文献报道的副脾破裂多为脾切除术后副脾代偿性增生[3]或自发性副脾破裂[4-5]。创伤性单独副脾破裂的案例最早见于1962 年KUMAR[6]报道的1 例8 岁儿童意外摔伤所致闭合性单独副脾破裂，而国内最早的是1994 年严寿连等[7]报道的2 例腹部闭合性单独副脾破裂。

目前《人体损伤致残程度分级》规定未成年人脾切除术后属于七级残疾，成年人脾切除术后属于八级残疾，但对于脾完好、副脾破裂行副脾切除的情况没有具体的条款规定，若将副脾切除视为脾切除评定为八级残疾，显然不合适。针对本例，有3 种不同意见：（1）副脾虽然切除，但脾完好，个体脾的功能不受影响，对机体整体亦无影响，且标准无明确规定，可不予以评定。（2）副脾属于多余器官，本例交通事故后行副脾切除，术后病理检查未见副脾存在自身病变，排除自身病变所致自发性破裂，结合外伤史，交通事故致副脾破裂事实明确，但外界暴力轻微，虽行剖腹探查术及副脾切除，但不影响脾功能。因剖腹探查术本身也是一种创伤，机体遗留手术瘢痕，对于剖腹探查术及副脾切除可比照脾修补术，评定为十级残疾，如果是在腔镜下行副脾切除可不定残。（3）副脾实际上是正常脾以外与脾结构、功能相同的内皮组织，具有与脾相同的结构与功能，可视为脾的组成部分。《人体损伤致残程度分级》中关于脾损伤的评定条款有4 条，即未成年人脾切除术后、成年人脾切除术后、脾部分切除术后和脾修补术后，分别对应七级、八级、九级和十级残疾，本例保留脾，不宜视为脾完全切除，将副脾切除视为脾修补亦不合适，切除副脾则丧失了部分脾的结构，可按照“脾部分切除”评定为九级残疾。

综合各方意见，仅就目前国内对于《人体损伤致残程度分级》的理解和认识，根据致残程度等级划分依据，结合副脾破裂后剖腹探查损伤对人体组织器官结构破坏、功能障碍等因素，考虑到外界暴力轻微，笔者认为，第二种意见较为适中，符合标准十级伤残的范围，故陆某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查术及副脾切除属于十级残疾。