髋关节置换术后坐骨神经损伤医疗损害鉴定1 例

2022-03-23高新程高传宝殷涛

法医学杂志 2022年6期

高新程，高传宝，殷涛

安徽正宇司法鉴定所，安徽合肥 230031

1 案例

1.1 简要案情

张某，男，57 岁，某年9 月11 日因“右髋部疼痛、活动受限10 年余”入住某县总医院，既往行右髋臼骨折内固定术。骨盆平片提示右侧股骨头坏死，遂行“右侧股骨头坏死人工全髋关节置换及髋臼内固定取出术”，术后遗留右侧坐骨神经高位损伤，表现为右足下垂内翻呈“马蹄”状，背伸、外翻功能障碍等。患方对医院的诊疗行为提出异议并诉讼至法院，要求对医方的诊疗行为是否存在过错及原因力大小进行鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 术前临床体征及诊断

10 年前，张某因右髋臼骨折在某县总医院行“切开复位内固定术”，术后右髋部疼痛及活动障碍程度逐渐加重，此次于某年9 月11 日再次入住该院治疗。专科检查：右髋部皮肤完好，右侧腹股沟中点处压痛阳性，右侧股骨大粗隆叩击痛阳性；双下肢不等长，右下肢短缩约2 cm；右侧骶髂关节分离试验（“4”字试验）阳性，髋关节屈曲挛缩试验（Thomas 征）阳性，Allis征阴性；右髋关节活动明显受限，右踝关节活动度正常；双下肢远端血运、感觉正常，足趾活动可；双下肢肌力无异常。步态：扶双拐，跛行。骨盆平片提示：右侧股骨头坏死。临床诊断：右侧股骨头坏死。

1.2.2 手术记录单摘录

同年9 月14 日11：10—13：30，患者于全麻下行“右侧股骨头坏死人工全髋关节置换及髋臼内固定取出术”。手术过程：患者侧卧位，常规消毒术野、铺巾，麻醉生效后开始手术。取后外侧皮肤切口，从髂后上棘外下方约5 cm 处，沿臀大肌纤维方向至大转子后上方，再沿大转子后缘下行5 cm 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿臀大肌纤维方向分开，再沿臀大肌在髂胫束附丽区纵行向下切开约5 cm，牵开臀大肌暴露坐骨神经及梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌等外旋肌，内旋髋关节，从大转子附丽部切断上孖肌、下孖肌、闭孔内肌，向内牵开，十字切开关节囊，暴露股骨头、股骨颈后方及髋臼后缘，见股骨头坏死，用摆锯在股骨颈基底与骨干呈45°切断股骨颈并保留股骨颈基底部1.5 cm，用取头器取出完整的股骨头，先切除髋关节关节囊、滑膜和盂唇，将圆韧带残端及髋臼软骨切除，取出髋臼后缘克氏针及下缘空心钉，用髋臼锉外翻45°、前倾10°依次扩大、加深髋臼，嵌入直径为52 mm 的钛合金髋臼假体，再组装高分子聚乙烯垫，将患肢内旋，用开口器开口后，依次用髓腔扩大器扩大髓腔，选择适宜的角度植入陶瓷股骨头，复位股骨头，彻底止血冲洗伤口，依次缝合各层，手术顺利，麻醉平稳。术中出血500 mL，输液700 mL，输血浆450 mL，安全返回病房，术后留置引流管1 根。

1.2.3 术后临床症状

术后查房记录：查房至第7 天，患者仍存在右下肢麻木，足背伸困难，症状未见缓解，术后第一天切口引流出淡红色血性液体约350 mL，术后第3 天切口周围肿胀，引流出淡红色血性液体20 mL，予以拔除引流管。医方诊断为右侧坐骨神经麻痹及腓神经损伤。

1.2.4 实验室检查

同年10 月12 日某医院神经超声检查报告摘录：右侧坐骨神经束前后径0.670 cm，左侧坐骨神经束前后径0.551 cm，右侧坐骨神经束肿胀增粗。诊断：右侧坐骨神经损伤。

同年12 月23 日某医院肌电图（electromyography，EMG）检查报告摘录：运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）检测结果显示右侧腓总神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅未引出；感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）检测结果显示腓浅神经感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）未引出，腓肠神经SNAP 波幅下降；胫神经F 波潜伏期延长，胫神经H 反射未引出。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

患者呈跨越步态，右髋关节外侧手术瘢痕为17 cm×0.5 cm。骨盆挤压分离试验阳性。直腿抬高试验：右下肢60°（阳性），左下肢90°（阴性）。双下肢等长，右大腿外侧及小腿前外侧痛觉、触觉明显迟钝，右侧髌骨中点下15 cm 处小腿周径32 cm，左侧髌骨中点下15 cm 处小腿周径35 cm，右小腿肌肉萎缩。右足下垂内翻，呈“马蹄”状，右足背伸、外翻功能障碍，右足五趾背屈受限，右足足背前、外侧感觉功能障碍，右踝关节主动活动受限。右踝关节主动活动度：背屈-15°，跖屈20°；左踝关节主动活动度：背屈20°，跖屈50°。

1.3.2 阅片所见

手术当年9 月11 日某县总医院骨盆平片示：右髋关节间隙狭窄，髋臼不规则硬化、增生，髋臼上、下缘各1 枚螺钉内固定中，股骨头形态不规则、密度不均，右侧股骨大转子突出。诊断：右髋关节骨质增生，右侧股骨头缺血性坏死，髋臼内固定术后，右髋关节脱位。

手术当年9 月24 日某县总医院骨盆平片示：右侧全髋关节置换术后，髋臼杯在45°左右，申通氏线存在，髋臼上缘有1 枚螺钉内固定中，髋臼外缘骨质增生、硬化。

手术当年9 月24 日某县总医院骨盆CT 示：右侧全髋关节置换术后，髋臼上缘增生并1 枚螺钉内固定中，关节周围积气。

1.4 鉴定意见

医方在对被鉴定人实施髋关节置换过程中存在手术操作不规范以及髋关节置换术后被鉴定人出现右下肢感觉和运动功能障碍时未能尽早发现并予以及时处理的医疗过错，该过错与被鉴定人目前的损害后果之间存在因果关系，其原因力为主要原因。

2 讨论

2.1 关于坐骨神经损伤原因及医疗过错分析

人工髋关节置换造成神经损伤的原因很多，主要有直接损伤、压迫性损伤、牵拉性损伤以及局部缺血等，但仍有57%左右的神经麻痹找不到确切原因[1]。（1）直接损伤：如操作不当损伤，电凝造成的灼伤，骨水泥固化过程中的灼伤。（2）压迫性损伤：血肿形成可致延迟的神经麻痹。血肿累及臀肌筋膜时，坐骨神经受压迫。血肿形成的原因多与为预防深静脉血栓形成而过量应用抗凝药有关，术中拉钩使用不当是另一个压迫因素。（3）牵拉性损伤：多发生在行患肢延长或术中股骨向外侧过度牵拉时，一次性肢体延长超过4 cm，可增加神经麻痹的可能性。肢体延长中，腓总神经更易损伤，因为坐骨结节和腓骨小头使其有效延长范围缩小。（4）缺血性损伤：尤其是低血压，全身血容量减少使坐骨神经的血液供应减少，成为神经损伤的原因[2]。直接损伤可以导致坐骨神经部分或完全断裂，近端发生逆行性退变，远端发生Wallerian 变性。压迫性损伤和牵拉性损伤可能导致坐骨神经传导功能障碍或者神经轴索断裂。高位坐骨神经损伤是由于距离肢体末端支配的终末器官远，在神经分支向远端生长的过程中，难以沿着原来的通道生长，不能支配原来的终末器官，致使其恢复效果差[3]。

为了避免全髋关节置换术中并发神经损伤，《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[4]特别强调，髋、膝关节置换术中微创操作组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作。由此可见，所谓微创操作就是要求手术过程精细、规范，避免损伤神经、血管等。中华医学会编著的《临床技术操作规范骨科学分册》要求：髋关节置换术时应避免神经受压而引起的压迫性损伤，并特别强调，在髋臼暴露时，拉钩应置于髋臼缘骨皮质，尽量避免神经、血管损伤；在髋臼加用螺钉固定时，需避免伤及周围血管和神经。

本例中，根据手术记录及术后病程记录，结合EMG 及神经超声检查结果，综合分析认为：（1）术前被鉴定人双下肢感觉和运动功能（包括肌力、肌张力）均未见异常，术后即出现右下肢感觉障碍，后逐步发展为右下肢肌力减退、肌肉萎缩及关节功能障碍，EMG 检查显示其右侧坐骨神经传导功能严重障碍，符合髋关节置换术中坐骨神经损伤的发生、发展及转归。（2）根据其手术记录，并结合文献[2]报道及临床诊疗规范关于髋关节置换术中神经损伤的原因进行分析，被鉴定人坐骨神经损伤可能系手术操作不当或器械压迫所致。特别是被鉴定人10 年前有右髋臼骨折手术史，可能存在术后瘢痕粘连，髋关节周围组织僵硬、缺乏弹性，术野不清，术中拉钩使用不当等，均可造成术中对坐骨神经的过度牵拉损伤。

根据目前一般医疗水平，全髋关节置换术过程中，如果术者能够严格遵循微创操作，熟悉局部解剖结构，术中能够充分注意分离、辨认和保护坐骨神经，一般不会导致坐骨神经损伤并发症的发生。而从手术记录来看，也没有被鉴定人自身的特殊性等可能导致坐骨神经损伤的不利因素，故按照“事实自证规则”[5]，认为医方存在手术操作不规范的医疗过错。

2.2 关于坐骨神经损伤并发症的处理及医疗过错分析

根据病史记录，被鉴定人行髋关节置换术后第一天即出现右下肢麻木、足背伸困难，至术后第七天仍未见缓解，此时应重点考虑坐骨神经损伤的可能性。由于神经损伤的修复时间直接关系到神经修复的疗效，长时间未能修复的神经远端发生蜕变、神经干内纤维化，神经膜管受到压迫后塌陷和萎缩，即使新生的神经纤维长入，亦难以恢复原来的形态和功能。此外，长期失神经支配肌纤维和皮肤的终末感受器亦会随之蜕变和萎缩。因此，神经损伤后的修复时间越早越好。医方在被鉴定人神经症状明确且长时间未缓解的情况下，应该尽快查明原因，积极处理，再次手术行坐骨神经探查解除压迫或继续行保守治疗以促进神经功能恢复，而本例医方的诊疗行为显然有违临床诊疗规范。据此认为，医方存在过错。