●北京医院骨科主任医师、教授 张耀南

肝性骨病是慢性肝病的常见并发症之一，是肝病患者发生的有关骨代谢异常的病理变化，临床主要表现有骨质疏松症、骨量减低及骨软化症等，严重者可增加骨折风险，影响患者的生活质量和预后。骨软化症是骨矿化不全引起骨生长停止，由于临床罕见，本文重点讨论慢性肝病与骨质疏松症。

骨质疏松症的定义及诊断标准

世界卫生组织将骨质疏松症定义为以骨密度（BMD）降低为特征的全身性骨骼疾病，临床表现为疼痛、脊柱变形和骨折风险等。疼痛主要表现为腰背酸痛或全身疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限；因椎体压缩性骨折，患者可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。骨质疏松还会对患者的心理状态产生一定的影响，表现为恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。病情进展加重则可能发生脆性骨折，骨折好发于椎体、髋部和桡骨远端等处。

骨质疏松症的诊断，主要基于骨密度的测定、脆性骨折的发生和血液骨代谢指标的检测等。目前，国际上公认的骨密度测量方法是双能X 线吸收法（DXA），其测量值T 值/Z 值为诊断的金标准，主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，也可测量前臂远端和肱骨近端。

中国《原发性骨质疏松症防治指南》（2017 版）指出，对于绝经后女性、≥50 岁男性的判定标准以T 值划分：T 值≥-1.0 为正常，-2.5＜T 值＜-1.0 为低低骨量，T 值≤-2.5 为骨质疏松，T 值≤-2.5+脆性骨折为严重骨质疏松；对于儿童、绝经前女性和＜50 岁男性骨密度水平的判断建议用Z值表示，Z＜-2为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。

T 值=（实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/ 同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。

Z 值=（实测值－同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。

2020年，美国内分泌临床医师协会（AACE）更新了骨质疏松诊疗指南，弱化T 值的诊断价值，强调在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折，甚至骨密度T值正常也可诊断骨质疏松症；患者根据T 值≤-2.5诊断为骨质疏松症后，即使后续检查T 值高于-2.5，仍不改变骨质疏松的诊断；患者T值在-2.5～-1.0之间，采用骨质疏松性骨折风险预测简易工具（FRAX），评估结果为骨折风险增高时（高于本国家特异性阈值）也可以诊断为骨质疏松症。

不同病因的慢性肝病与骨质疏松症

在慢性肝病患者中，不同的病因及不同的疾病阶段对骨代谢影响是不同的。在多种因素作用下，患者的成骨和破骨细胞活动失衡，使骨量减少，骨质疏松持续进展，严重可致脆性骨折发生。

慢性肝病合并骨质疏松症的发生率为12%～55%，骨折发生率为5%～20%。其中，以原发性胆汁性胆管炎（PBC）、酒精性肝硬化、慢性乙型肝炎肝硬化较为常见。

资料表明，原发性胆汁性胆管炎患者合并骨质疏松症的发生率为13%～51.5%。北京地坛医院一项研究显示，40 例原发性胆汁性胆管炎患者与年龄、性别匹配的无肝病对照组相比，腰椎（L1～L4）和髋关节不同部位骨密度均显著低于对照组，骨量减少18 例（45.0%），骨质疏松16 例（40.0%），5 例发生脆性骨折；对照组骨量减少9例（22.5%），骨质疏松2例（5.0%），无脆性骨折发生，2 组差异有统计学意义。

中国台湾地区的一项长达11年涉及3.6万例乙肝病毒（HBV）感染患者、14.5万例无HBV感染（对照）的队列研究，在校正年龄、性别、药物、共病（如糖尿病、高血压、高脂血症、肝硬化）等危险因素后，HBV 感染患者患骨质疏松的风险是对照组的1.13倍。

一项观察男性酒精性肝硬化的研究发现，肝硬化患者骨密度显著低于对照组，骨质疏松症发生率为39.4%。

慢性肝病合并骨质疏松症的防治

慢性肝病合并骨质疏松症患者的早期症状，如腰背酸痛等，是非特异性的，极易被忽略。一旦发生脆性骨折，可致残或致死，严重影响生活质量。因此，做好预防更为重要且更为现实。

初级预防：尚无骨质疏松症但具有骨质疏松症危险因素者，应防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折。

二级预防：指已患有骨质疏松症或发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

1.积极治疗原发病 对于慢性乙型肝炎，抗病毒治疗可改善肝功能，但要注意某些抗病毒药物如阿德福韦酯（ADV）、替诺福韦酯（TDF）对骨密度的影响，骨质疏松高危人群不建议服用。对于原发性胆汁性胆管炎患者，使用熊去氧胆酸可以减轻胆汁淤积，增加维生素D 及钙的吸收。酒精性肝病患者，通过戒酒，增加营养，可改善肝功能，促进钙和维生素D的吸收，有利于预防骨质疏松。

2.高危人群骨密度检查 建议对曾经脆性骨折、绝经后、需长期使用糖皮质激素治疗（>3个月）、初次诊断原发性胆汁性胆管炎、肝硬化、肝移植术前患者均应检测骨密度。具有上述危险因素而骨密度正常者应2～3年后复查，应用大剂量糖皮质激素者，应1年后复查。

3.一般治疗 包括调整生活方式，增加营养、运动、阳光照射，避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒等。骨健康基本补充剂（钙、维生素D）是必需的，建议每日补充钙剂（800～1200mg）与活性维生素D3（骨化三醇0.25～0.5μg）。活性维生素D3 因不受肝肾功能的影响，更适用于慢性肝病患者，治疗期间应监测血钙。

4.抗骨质疏松药物治疗 基本可分为两大类：抑制骨吸收的药物（如鲑鱼降钙素注射剂，双磷酸盐口服剂和注射液，地舒单抗注射液等）和促进骨形成的药物（如特立帕肽注射液等）。适应证为发生过脆性椎体或髋部骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3 处）T 值≤-2.5；骨量减少者且具备以下情况之一：①发生过肱骨上段、前臂远端或骨盆骨折者；②FRAX 工具计算未来10年髋部骨折概率≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%。在应用以上药物抗骨质疏松时，可以通过定期检查骨密度、骨代谢指标等方法监测疗效，酌情调整治疗方案。

总之，与慢性肝病相似，骨质疏松症也是一种悄无声息的慢性骨骼疾病，而慢性肝病患者是骨质疏松症的高危人群，慢性肝病患者需高度关注骨健康状况，及时进行骨密度检查和骨代谢指标的监测，做到早筛查、早诊断、早防治。