王少怡 陈宇凡 刘建平 叶磊 周松

病人，男，48岁。2021年3月16日因发现颈前肿块1个月余入院。发病以来无易饥、消瘦、多食、多饮，无心悸、心慌、胸闷、乏力等，无呼吸困难、饮水呛咳及声音嘶哑，无双手震颤。体格检查：无突眼征，气管居中，右侧颈部明显隆起，右侧甲状腺下极可触及一大小约3 cm×3 cm×2 cm肿块，质中，边界尚清，表面光滑，随吞咽上下移动，左侧甲状腺未触及明显结节，颈部未触及明显肿大淋巴结。甲状腺超声检查，提示右叶甲状腺囊实性肿块(TI-RADS 3类)。见图1。TSH 0.01 mIU/L,tT3、tT4、fT3、fT4、Tg、Tg-Ab、TPO-Ab均正常。临床诊断：甲状腺肿物。各项术前检查无明显手术禁忌证，遂行甲状腺右侧叶大部分切除术。术中见甲状腺右侧叶体积增大，中下极可见一囊实性肿物，界限清晰，上极未见明显异常，左侧叶体积正常，未触及明显结节。术中冰冻病理切片提示右侧甲状腺良性囊性病变。术后病理检查：送检右侧甲状腺切面灰红色，组织由大小不等的甲状腺滤泡构成，结节状分布，滤泡腔内富含胶质，部分滤泡腔扩张呈囊状，囊壁周围见片状分布的脂肪细胞，分化成熟，间质纤维增生变性伴血管扩张充血及散在炎细胞浸润。病理诊断：(甲状腺右侧叶)甲状腺腺脂肪瘤囊性变。见图2。

图1 右侧甲状腺叶。右侧叶可探及囊实性结节，底部可探及一高回声结节

图2 术后病理。成熟的脂肪细胞分布于甲状腺滤泡周围光镜下组织(HE×400)

讨论脂肪瘤是一种很常见的良性肿瘤，但甲状腺腺脂肪瘤罕见，目前国内仅有十余例相关报道[1-12]。甲状腺腺脂肪瘤主要发病于43～63岁的人群，仅有刑泉生[12]报道过1例婴儿甲状腺腺脂肪瘤。一般女性略高于男性，甲状腺左、右侧叶以及峡部均可发病。超声下往往探及低回声结节，大部分瘤体有完整包膜。瘤体的外观可为淡红色、淡黄色、灰黄色、灰红色，切面油腻。病理镜检往往可以看到分化成熟的脂肪细胞夹杂在正常的甲状腺滤泡细胞之间，甚至可观察到脂肪细胞周围夹杂的甲状腺梭形细胞瘤、骨细胞、纤维细胞、甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿等[2-3,6,9,11]。免疫组化Ki-67常处于很低的水平[1-2]。一般发病后无任何临床症状，甲状腺功能无明显异常，但当瘤体较大或伴有巨大结节性甲状腺肿时可能会出现呼吸困难等压迫症状，伴随甲状腺炎时可有甲状腺功能的改变[2，13]。

本病的病因尚不清楚，目前主要有两种学说:(1)在胚胎发育过程中因外界因素导致脂肪细胞易位或者周围组织细胞变异所致的错构瘤；(2)由于间质母细胞的细胞缺氧或老化而化生为脂肪细胞。甚至有学者认为，其本身就是甲状腺腺瘤的一种特殊类型[9]。本例病理镜下可见间质纤维增生变性伴血管扩张充血及散在炎细胞浸润，考虑为纤维母细胞缺氧化生为脂肪细胞的可能性较大。

甲状腺脂肪瘤诊断较为困难[14]，大部分病例是术后病理检查明确诊断，术前检查中超声的声像图信号往往与脂肪细胞的含量有关，因此超声并不具有特异性，很难与结节性甲状腺肿以及其他腺瘤进行鉴别；若术前无法明确诊断，可行针刺细胞学检查，排除甲状腺恶性肿瘤，但同时应该注意，针刺细胞学检查出现假阴性的可能。

甲状腺腺脂肪瘤本身属于良性肿瘤，生长缓慢，一般可不需要处理，当肿瘤较大、出现临床症状，或者伴有需要手术的甲状腺疾病时可予以手术切除，具体手术方式应该根据主要症状以及伴随的甲状腺疾病来决定，比如同时伴随甲状腺乳头状癌应同时清扫淋巴结等。