郭科委 朱勋兵 袁伶俐 韩俊柱 张仲传 徐文弟

骨科创面分为感染性创面和非感染性创面，创面感染是骨科术后常见的并发症，如果不能妥善处理，会影响创面愈合；如果感染发生在术后，还可能会引起内置物感染，导致手术失败。有研究表明，负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)在处理各种难治性创面中有较好的治疗效果[1]。临床发现使用VSD治疗过程中会对创面形成封闭环境，创面相对缺氧，易导致厌氧菌感染。近年来国内外有使用银离子敷料(或冲洗液)用于感染性创面的报道[2]。我们对VSD联合银离子敷料治疗骨科感染性创面的疗效进行观察。

对象与方法

一、对象

2019年10月～2021年6月收治的感染性创面病人30例，按照随机数字表法将30例病人随机分为实验组和对照组，每组各15例。两组病人性别、年龄、创面部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人性别、年龄、创面部位比较

纳入标准：(1)开放性骨折GustiloⅢ型创面；(2)内固定术后中期感染(术后2～10周)创面；(3)细菌培养结果为阳性；(4)病人依从性良好；(5)对本研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：对银离子敷料过敏；创面存在活动性出血；创面为癌性溃疡；凝血功能异常；创面存在气性坏疽；厌氧菌感染创面。

二、方法

1.治疗方法：选取符合筛选标准的感染性创面(图1)，治疗前对所有病例进行创面分泌物培养+药敏试验。(1)实验组：创面彻底清创，根据创面大小、形状，裁剪适宜的VSD泡沫敷料，与对照组不同的是在覆盖VSD泡沫敷料前，于泡沫材料和创面间垫裹适宜大小的银离子敷料(图2)，然后将泡沫敷料覆盖在创面，敷料不超过创面周围2 cm，保持创周清洁干燥，用生物半透膜将泡沫敷料进行封闭，连接引流管(图3)，用生理盐水持续缓慢滴注，对创面进行冲洗，并予以负压吸引，负压保持-125至-450 mmHg，术后48小时内持续吸引，48小时后间断吸引。负压调整时应当注意如病人年迈、消瘦、凝血功能较差时负压应由低到高逐渐增加，创面有持续渗出物时应当延长负压时间。(2)对照组：单独使用VSD治疗创面。

图1 感染性创面

图2 术中彻底清创，覆盖银离子敷料

图3 泡沫敷料覆盖创面，安装VSD装置

1周后去除VSD装置，观察创面一期愈合情况(图4)，后期根据创面肉芽组织生长情况行二期皮瓣或植皮术(图5)。治疗期间两组病人均根据药敏结果选取敏感抗生素进行治疗。

图4 一期创面

图5 二期皮瓣

2.观察指标：(1)肉芽组织覆盖率：新生肉芽组织面积/创面总面积×100%，采用Image Pro Plus 6.0软件对图片进行处理。细菌清除率：(治疗前创面菌数落-治疗后创面菌数落)/治疗前创面菌数落，采用无菌操作，取约25 mm2肉芽组织进行研磨，并用1 ml 0.9%氯化钠溶液稀释后进行平板接种，37 ℃培养1小时，计算菌落数量。(2)创面愈合时间：创面完全上皮化所需时间。(3)治疗有效率：(显效例数+有效例数)/总例数×100%。显效，创面基本愈合，无明显渗液；有效，分泌物较少，可见新鲜肉芽组织，创面面积减小；无效，创面面积无减小，皮肤坏死，创面分泌物增多，少见肉芽组织形成。

三、统计学分析

结果

1.两组创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、创面愈合时间比较见表2。结果表明，治疗1周后，实验组细菌清除率、肉芽组织覆盖率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；实验组创面愈合时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组创面细菌清除率、肉芽组织覆盖率、创面愈合时间比较

2.两组创面治疗结局比较见表3。结果表明，治疗2周后，实验组治疗有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组创面治疗有效率比较

讨论

VSD技术是以VSD材料及生物半透膜作为创面和外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，形成一个封闭的环境，并对其进行持续负压吸引，及时引流出创面分泌物及坏死组织，其作用机制主要为：(1)彻底引流，减少毒素吸收；(2)促进创面微循环血液流速，改善创面血供；(3)减轻创周水肿；(4)抑制细菌生长，减轻创面炎症反应；(5)机械牵拉作用，加快创面愈合[3]。如今已广泛应用于骨科、整形科、普外科、烧伤科等各种难治性创面的治疗[4-5]。尽管VSD适应证广泛，临床疗效也已被证实，但临床工作中仍发现其有许多不足之处：虽能抑制细菌生长繁殖，但是抑菌能力有限，在使用VSD技术治疗的病人创面上取分泌物培养常提示有包括金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及鲍曼不动杆菌等感染[6]；在为创面提供封闭环境的同时，也为某些兼性需氧型细菌或者厌氧菌的生长提供了条件。

近年来，随着对医用敷料要求的提高，各种载银敷料应运而生[7]，银离子在创面的治疗方面取得很大进展。有研究表明，银离子具有良好的杀菌效果，促进创面愈合[8]。在此基础上本研究将VSD联合银离子敷料用于治疗骨科感染性创面，弥补了VSD技术的不足，扩大其使用指征。本研究结果表明，实验组创面细菌清除率高于对照组，这可能与银离子的抗菌作用有关，银离子敷料通过阻断细菌DNA复制,破坏细菌的生化代谢,有效杀灭创面感染的致病菌[9]。此外，银离子还具有较好的抗炎作用：银离子能够降低基质金属蛋白酶活性并增强细胞凋亡，调节某些炎症因子(如TNF等)从而控制创面的炎症反应[10]。本究结果显示，实验组病人创面肉芽组织覆盖率高于对照组，且创面愈合时间短于对照组，这可能与银离子的协同作用有关：银离子可通过影响其他离子的吸收(钙、锌)，来调节金属蛋白酶的水平从而促进创面愈合[11]。马燕等[12]通过银离子-聚酰胺纱布敷料覆盖模型大鼠创面愈合的实验中证实在聚酰胺纱布敷料中添加银离子后能够有效减少炎性介质、疼痛介质生成，缓解疼痛，刺激生成血管内皮生长因子，促进创面恢复，提高创面愈合率。本究结果显示，实验组治疗有效率高于对照组，表明将VSD与银离子敷料联合应用治疗感染性创面时其疗效好于单一使用VSD治疗。但在使用银离子作为治疗手段时应考虑到其重金属毒性作用，其主要通过细胞凋亡引起细胞死亡。有文献表明，当载银敷料中银离子的浓度为(256.5±1.5)μg/ml～(271.5±1.3)μg/ml时能够减少对细胞DNA的损伤[13]。另外，在使用VSD治疗期间，应当仔细观察封闭是否良好，VSD敷料有无塌陷，引流管是否通畅，负压是否在规定范围等问题。1周后去除VSD时注意将创面表面的银离子敷料彻底清除，以免影响创面生长。

综上所述，应用VSD联合银离子敷料治疗骨科感染性创面，能够抑制细菌生长，促进肉芽组织生成，缩短创面愈合时间，提高临床治疗效果。由于本实验样本量较少，且两组病人由于敏感抗生素存在差异，对实验结果有一定影响。