李佳伟 毕建平

跟腱断裂 ( achilles tendon rupture，ATR ) 是一种常见损伤，常见于运动爱好者、职业运动员及老年人。由于健身活动的增加，本病人群发病率为27 / 10 万，且逐年升高。跟腱断裂治疗有保守和手术治疗，虽各有利弊，但目前临床多采用手术治疗。同时术后康复是治疗的重要部分，传统多采用非负重下踝关节跖屈位石膏固定，但对固定角度目前尚无明确研究说明其优劣，常采用跖屈 30° 或 10°～15°固定。探讨急性跟腱断裂术后固定两角度对踝关节功能恢复的影响进行回顾分析，对比其优劣性，为临床治疗和预后康复提供借鉴。现报道如下。

资料与方法

一、诊断标准、纳入标准与排除标准

1. 诊断标准：( 1 ) 外伤史；( 2 ) 跟腱部肿胀、疼痛、小腿无力、行走困难；( 3 ) 查体：足跖屈活动减少或消失，触及跟腱连续性中断，Thompson 试验( + )；( 4 ) MRI 检查明确诊断为跟腱断裂。

2. 纳入标准：( 1 ) 2018年 11 月至 2020年 10月，经山东省中医院住院治疗的急性跟腱断裂患者；( 2 ) 符合诊断标准，无明显手术禁忌证者；( 3 )年龄在 20～50 岁者；( 4 ) 受伤至手术时间 ≤ 1 周者；( 5 ) 随访时间 ≥ 6 个月者；( 6 ) 单侧急性跟腱断裂者。

3. 排除标准：( 1 ) 开放性、陈旧性跟腱断裂者；( 2 ) 合并骨折、神经、血管或脏器损伤者；( 3 )合并其它系统严重疾病者；( 4 ) 不遵循医嘱、不配合或不能配合治疗者。

二、一般资料

本组共纳入 52 例，均为男性。按照踝关节固定角度分成治疗组和对照组各 26 例 ( 表 1 )。两组间各项指标的差异均无统计学意义 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表1 两组患者一般资料 ()Tab.1 General information of the two groups of patients ( )

三、治疗方法

患者腰硬联合麻醉后，取俯卧位，扎止血带，取跟腱断裂处踝后方偏内侧或外侧 1 cm 处，作长约 10 cm 的纵向切口 ( 外侧切口需保护腓肠神经及小隐静脉 )，采用 2-0 号不可吸收缝线以 Kessler 法将腱两端对接缝合牢固，再以 1 枚带线锚钉拧入与跟腱呈 45° 角的跟骨结节处。C 型臂透视见锚钉完全埋入跟骨骨皮质内。跖屈踝关节，在跟腱远端向近端锚钉线做斜行交叉编织缝合，抽紧后缝线打结固定。以 4-0 号可吸收缝合腱鞘及皮下组织。无菌敷料包扎后，用关节角度测量尺调整到需要的角度，测量尺固定臂沿腓骨，将踝关节第五跖骨调整到沿测量尺活动臂位置，助手维持该角度，行石膏固定。在干燥前，再次测量角度并调整到要求角度，以确保角度准确。实验组用石膏将踝关节固定于跖屈 10°～15°。对照组用石膏将踝关节固定于跖屈 30°。两组均固定 6 周，常规预防感染、抗凝等处理。固定期间禁止下地负重。术后 6 周拆除石膏，适度主、被动活动踝关节并逐渐负重行走。术后12 周完全负重行走并适当抗阻力活动。

四、疗效观察

( 1 ) 随访采用美国足踝外科学会踝 - 后足评分系统 ( AOFAS ) 评分评价踝关节术后 3 个月、6 个月的愈合情况及踝关节功能恢复情况，满分 100 分；( 2 ) 满意度评价，将患者满意度分为 6 级，5 分：很满意，4 分：满意，3 分：良好，2 分：一般，1 分：不满意，0 分：非常不满意；( 3 ) 完全负重行走及恢复情况，记录比较两组患者在此过程中完全负重行走时间和出现疼痛、活动受限、跟腱断裂等并发症发生情况。

五、统计学处理

结 果

一、随访结果

两组均顺利完成手术，切口均愈合良好，未出现跟腱再次断裂、切口感染、切口皮肤坏死和腓肠神经损伤等并发症。均获 24～30 周随访，平均随访时间 ( 26±2.039 ) 周。实验组完全负重行走时间为( 8.92±1.262 ) 周，对照组为 ( 9.81±1.386 ) 周，实验组完全负重下地行走时间早于对照组，差异有统计学意义 (= -2.303，= 0.021 )。

末次随访时，实验组 2 例慢跑时轻度疼痛；1 例下蹲活动轻度受限；2 例未恢复至伤前运动劳动能力水平。对照组 4 例慢跑时轻度疼痛；3 例下蹲活动轻度受限；4 例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

二、两组 AOFAS 评分比较

术后 3 个月、6 个月 AOFAS 评分实验组均大于对照组，差异有统计学意义 (＜ 0.05 )；两组术后6 个月 AOFAS 评分均明显高于术后 3 个月，差异有统计学意义 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 两组 AOFAS 评分结果及比较 ()Tab.2 AOFAS results of the two groups ( )

三、两组患者满意度评分情况

末次随访，患者满意度评分实验组为 ( 3.92±1.017 ) 分，对照组为 ( 3.23±0.992 ) 分，实验组患者满意度评分大于对照组。差异有统计学意义 (=-2.388，= 0.017 )。

讨 论

跟腱的主要功能是使踝关节做跖屈运动，约15 cm 长，由腓肠肌与比目鱼肌汇聚而成，自上而下逐渐变厚变窄，跟骨结节上方 3～6 cm 最窄，因血管分布较少，跟腱断裂最易发生于此处。文献表明，跟腱最窄处血供受损可导致局部营养不良，从而发生中断变性，为断裂的基础。术后其愈合机制为粘连机化，依靠周围腱膜血管提供营养。小腿后方的筋膜鞘作为跟腱的滑液鞘，术中因切口而导致血运破坏，营养跟腱能力下降，因此愈合缓慢。有研究认为断裂原因与机械应力及退化有关，因而愈合较慢，再断裂率高。

对跟腱断裂的治疗以保守和手术治疗为主。因保守治疗制动时间长、跟腱再断裂率高等缺点，而手术是重建跟腱长度与张力并获得良好功能的最有效方法，尽管手术导致切口并发症增加，但并不会对踝关节功能造成不可逆的影响，临床手术治疗为主。手术方式多采用切开修复和经皮微创缝合术，两者均能取得最终良好的疗效，但各有利弊。切开可有更好的跟腱修复和较低再断裂的风险，但切口并发症较多，而微创虽并发症少，但却有跟腱再断裂、跟腱延长等风险。但有研究表明，微创与传统切开相比，在术后患者满意度和切口浅表的感染方面较好，但在跟腱再断裂、周围组织粘连、切口深部感染和瘢痕等方面均无明显差异。同样，对于跟腱的缝合目前仍存争议，有文献表明，加强缝合并不能比直接缝合提高患者满意度和降低患肢并发症。也有学者研究发现 Krackow、Kessler 和 Bunnell 缝合方法的力学强度无明显差异。本研究均采用切开修复，采用带线锚钉所带的线编织后，经跟腱的轴心固定，以 1 枚带线锚钉为跟腱的愈合起到良好的近期固定作用且不会影响跟腱血供，与跟腱呈 45° 夹角拧入跟骨结节以增加稳定性，可防脱钉。带线锚钉所带的线为不可吸收线，不仅可提供足够的强度维持断端稳定，同时术中尽可能的修复跟腱腱膜，防止跟腱粘连和利于切口的愈合。

跟腱断裂治疗成功的关键是患足的并发症及功能恢复情况。传统术后行踝关节跖屈 30°，膝关节屈 30°，长腿石膏固定 3 周，再更换短腿石膏固定3 周，共 6 周。6 周后拆除石膏，跟腱愈合牢靠，但踝周的关节囊、肌腱等均出现已一定程度的僵硬、挛缩，跟腱断端不能承受太大的拉伸力，从而出现跟腱紧张、足下垂及足背伸受限，在此时若行不当的功能锻炼，易造成跟腱再断裂，从而二次手术，并且治疗效果较差。目前该方法已被淘汰，研究证实，应用短腿石膏足以维持术后跟腱强度，不但在生物力学方面利于跟腱的恢复，还可尽早行主、被动功能训练以提高踝关节功能的恢复，并能降低术后并发症和患者的不适。虽然对跟腱断裂术后早期康复的重要性有广泛的共识，但太早的功能锻炼会影响跟腱的修复过程，从而影响跟腱的愈合增加了再断裂的风险，研究表明，术后早期在保护下行功能锻炼有利于患肢的功能恢复，缩短患者返回工作和恢复运动状态的时间，提高术后满意率，且不会增加术后并发症，但是术后何时行功能恢复训练和逐步完全负重下地行走具有良好的恢复效果目前仍有较多争议。

目前对跟腱断裂术后踝关节的位置仍然是争论的焦点。踝关节固定于跖屈 30° 时，可降低跟腱张力保证跟腱愈合，在术后康复中更容易恢复踝关节跖屈角度，但恢复背伸功能却相对困难，由此如果过度康复再断裂的风险相对增高。然而踝关节跖屈到 10°～15° 时，更接近于踝关节功能位，此位置既能使跟腱保持轻度张力，又不影响跟腱愈合，且跟腱粘连和挛缩程度较固定于 30° 轻。因而术后康复更容易平衡恢复踝关节跖屈和背伸角度，更早恢复正常踝关节日常活动，降低了再断裂风险同时获得了良好的功能。

跟腱断裂后，由于跟腱挛缩和断裂情况不同，且手术使跟腱不同程度短缩，踝关节跖屈角度越大则缝线承受的张力越小。故而在踝关节跖屈角度较小时，跟腱缝线则承受较大的张力。若将踝固定于同一角度，必然会使缝线承受的张力不同，故应有适当角度的调整，使跟腱保持在轻度张力位置，可减少跟腱的挛缩和粘连，且跟腱缝线足够承受其张力。固定在跖屈 10°～15°，有 5° 的调整范围可以充分考虑到断端张力因素，故而在实验组中有 5° 的差异。

本研究采用膝下石膏于踝关节跖屈 30° 或跖屈10～15° 固定 6 周。6 周的固定通常可保证跟腱的初步愈合，虽有部分能力丧失，但随着主被动的功能锻炼，跟腱功能会逐步恢复一定程度的功能，这样即获得跟腱良好的愈合。然而术后采用跖屈 10°～15° 固定，使跟腱保持轻度的张力，不仅更利于跟腱愈合和维持跟腱长度，而且该角度在拆除石膏后，下地行走对跟腱的牵拉弱，更有利于踝背伸功能的恢复和降低并发症的发生，且患者感觉良好。

综上所述，本研究表明，与踝关节跖屈 30° 固定相比，急性跟腱断裂术后采用踝关节跖屈 10°～15° 固定安全性高、并发症少且临床疗效显著，值得借鉴推广。由于样本量相对较少和随访时间较短等因素影响，研究结果可能存在偏差。为获得更准确的研究结论，需要样本量更多的临床研究数据支撑和长期随访来验证。