冯强强 李新彤 钱占华 程晓光 张薇 宫丽华 于爱红

淋巴瘤可分为结内淋巴瘤和结外淋巴瘤。原发性骨淋巴瘤 ( primary bone lymphoma，PBL ) 属于结外淋巴瘤的一种，是少见的恶性肿瘤，约占恶性骨肿瘤的 3%。按病理类型可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中绝大多数为非霍奇金淋巴瘤。PBL 可发生于全身骨骼，以四肢长骨、脊椎和盆骨最为常见。PBL 发病率低，临床表现及体征缺乏特异性，易误诊。本研究收集了 12 例病理证实的四肢 PBL，通过影像和临床综合分析，总结其相关特点，以增加对四肢 PBL 认识。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2013年 1 月至 2020年 12月，经北京积水潭医院病理证实为骨淋巴瘤的患者；( 2 ) 原发肿瘤位于四肢骨骼者；( 3 ) 临床和影像学等其它检查排除骨骼外其它部位淋巴瘤存在者；( 4 ) 骨内病灶经病理组织学确诊 6 个月，骨外仍未发现其它淋巴瘤病灶者；( 5 ) 病理组织形态学及免疫组织化学符合淋巴瘤诊断者。

2. 排除标准：( 1 ) 继发性淋巴瘤患者；( 2 ) 未经病理组织学确诊者。

二、方法

本研究共纳入 12 例，均行 CT 检查，其中 3 例行 MR 检查。CT 采用东芝 320 排 CT 机 ( AQUILION ONE TSX301A ) 进行螺旋扫描，扫描参数，120 kV、200～350 mA；矩阵 512×512，螺距 1.0，层厚0.5 mm；对直接扫描横断图像进行常规冠状、矢状及轴位多平面重建 ( multiplanar reconstruction，MPR )，包括骨窗和软组织窗重建。增强扫描对比剂采用优维显 370 mg / ml。MR 使用飞利浦 3.0T ingenia scanner ( Ingenia 3.0T )，扫描序列：轴位TWI、TWI、短时反转恢复序列 ( short TI inversion recovrey，STIR )。扫描参数：TWI TR 455～520 ms，TE 15～22 ms；TWI TR 2500～3000 ms，TE 95～102 ms；STIR TR 3000～3500 ms，TE 50～70 ms。层厚 3～4 mm，层间距 0.3～0.4 mm，FOV 220 mm×220 mm～380 mm×380 mm。并根据病变部位行常规冠状位及矢状位扫描。

三、影像诊断方法

由 2 位高年资肌骨系统影像学诊断医师对图像进行分析。分别观察病灶部位、骨质破坏类型、软组织肿块、骨膜反应、CT 密度和 MR 信号特点。

结 果

一、一般资料

本组 12 例，男 9 例，女 3 例，男女比例 3∶1；年龄 10～67 岁，其中 50 岁以上 8 例 ( 66.7% )，平均年龄 45.7 岁。临床症状为无明显诱因局部疼痛 5 例( 41.7% )，运动后局部疼痛 6 例 ( 50.0% )，发热 1 例( 8.3% )。病程 1 个月至 3年不等。12 例均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大 B 细胞淋巴瘤 9 例。

二、发病部位

本组 12 例，共 14 个病灶。单发病灶 10 例( 83.3% )，其中肱骨 2 例，桡骨 1 例，股骨 6 例，跟骨 1 例；多发病灶 2 例 ( 16.7% )，分别为股骨和胫骨1 例、股骨和肱骨 1 例 ( 表 1 )。13 个病灶位于长管状骨 ( 92.9% )，其中 1 个病灶为儿童 ( 7.1% )，12 个病灶为成人 ( 85.7% )。儿童患者病灶位于干骺端。成人患者中 5 个病灶位于骨干 ( 35.7% )，6 个位于骨端 ( 42.9% )，2 个同时累及骨干、骨端 ( 14.3% )。

表1 四肢 PBL 发病部位Tab.1 Locations of primary bone lymphoma of the extremities

三、骨质破坏类型

将骨质破坏分为三种类型：( 1 ) 溶骨型骨质破坏病灶 7 个 ( 50% )，表现为局部大片溶骨性骨质破坏；( 2 ) 浸润型骨质破坏 5 个 ( 35.7% )，表现为一定范围内弥漫的浸润性、虫蚀状骨质破坏，边界不清；其中皮质虫蚀样破坏 3 个 ( 21.4% ) ( 图 1 )；( 3 ) 混合型骨质破坏 2 个 ( 14.3% )，表现为骨质破坏区内或边缘出现成骨性改变。14 个病灶中 7 个病灶( 50.0% ) 呈偏心性破坏 ( 图 2 )，其中偏向内侧 5 个( 35.7% )。2 个病灶 ( 14.3% ) 表现为“浮冰征”，即骨质不同程度的多发断裂，但骨质轮廓完整，骨破坏区类似刚刚融化的浮冰 ( 图 3 )。

图1 患者，男，75 岁，右侧肱骨干淋巴瘤 CT 图像 a、b：分别为轴位和矢状位骨窗图像，肱骨干上段浸润型骨质破坏，皮质局部变薄，内缘呈“虫蚀样”改变；c：轴位软组织窗图像显示肱骨干髓内可见稍低软组织密度影，为淋巴瘤的髓内浸润Fig.1 CT images of a 75-year-old man with lymphoma of the right humeral shaft a - b: The axial and sagittal bone window images showed infiltrating bone destruction in the upper part of the humeral shaft, locally thinner cortex and eroded edge; c: The axial soft tissue window image showed a slightly lower soft tissue density in the humeral shaft, which was an intramedullary infiltration of lymphoma

图3 患儿，男，10 岁，左侧股骨干骺端淋巴瘤 CT 图像 a、b：分别为轴位和冠状位骨窗图像，股骨干骺端混合型骨质破坏，骨质轮廓完整，病灶边缘可见硬化，呈“浮冰征”样表现 ( 箭头 )；c：轴位软组织窗图像显示骨质破坏区域可见稍低软组织密度影Fig.3 CT images of a 10-year-old boy with left femoral metaphyseal lymphoma a - b: The axial and coronal bone window images showed mixed bone destruction of the femoral metaphysis with visible sclerosis at the edge of the lesion ( floating ice manifestation ); c: The axial soft tissue window image showed a slightly lower soft tissue density in the bone destruction area

四、骨旁软组织肿块和骨膜反应

7 个病灶 ( 50% ) 出现骨旁软组织肿块，其中5 个病灶 ( 35.7% ) 软组织肿块大于骨质破坏范围( 图 2 )。2 个病灶 ( 14.3% ) 有骨膜反应，其中 1 个表现为层状连续的骨膜反应，另一个为局部轻微骨膜反应。

图2 患者，男，56 岁，右侧股骨远端淋巴瘤 CT 图像 a：为冠状位骨窗图像，股骨远端偏心性溶骨型骨质破坏，局部皮质不连续；b、c：分别为轴位平扫骨窗和软组织窗图像，股骨远端内侧溶骨型骨质破坏，骨旁形成软组织肿块，边缘见斑片状致密影，软组织肿块明显大于骨质破坏的范围；d：轴位增强软组织窗图像，可见软组织肿块轻度强化Fig.2 CT images of a 56-year-old man with lymphoma of the right distal femur a: Eccentric osteolytic bone destruction of the distal femur and local discontinuous cortex; b - c: The axial images of the bone window and the soft tissue window showed osteolytic bone destruction of the medial distal femur; The soft tissue masse was obviously larger than the range of bone destruction; d: A axial enhanced soft tissue window image showed mild enhancement of soft tissue masses

五、CT 密度和 MRI 信号特点

14 个病灶 CT 主要表现为低密度为主的骨质破坏。7 个病灶 ( 50% ) 存在骨旁软组织肿块，软组织肿块呈等密度或混杂密度，混杂密度灶存在低密度坏死区域，增强扫描病灶实性成分可见轻中度强化，坏死区域不强化。3 例患者的 3 个病灶进行了MRI 检查，均呈 TWI 等信号；在 TWI 上呈稍高信号 1 例，呈混杂信号 2 例 ( 图 4 )。

图4 患者，女，55 岁，左肱骨近端淋巴瘤 MRI 图像 a：轴位 T1WI，病灶呈等信号，边界不清；b：轴位 T2WI，病灶呈以高信号为主的混杂信号；c：冠状位 STIR，可见病灶主要在髓腔内蔓延生长，局部向外侧浸润，已经超出肱骨干外侧轮廓Fig.4 MRI images of a 55-year-old women with lymphoma of the left proximal humerus a: On the axial T1WI, the lesion showed isointensity with unclear boundaries; b: On the axial T2WI, the lesion showed mixed signals; c: On coronal STIR, lesions mainly spread and grew in the medullary cavity, exceeding the outer contour of the humeral shaft

讨 论

一、临床特点

淋巴瘤以原发于淋巴结最多见，而 PLB 属于结外淋巴瘤，较少见。PLB 起源于骨髓淋巴组织，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大 B 细胞淋巴瘤最多见。PLB 可发生于任何年龄，但以中老年多见。男女比例不同研究存在一定差异；Liu等研究中男女比例为 0.957∶1；而多数学者认为男性多于女性。临床症状主要以局部疼痛为首诊症状，临床征象不典型，易误诊。在本次研究中，四肢 PBL 均为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞淋巴瘤占 75%。50 岁以上患者为 66.7%，男性多于女性，临床症状除 1 例发热为首诊外，均为局部疼痛。本组 12 例无霍奇金淋巴瘤，可能与病例数较少有关。

二、影像学特点

PBL 的影像学表现为不同类型骨质破坏，以溶骨型破坏多见。在本次研究中，四肢 PBL 骨质破坏可见溶骨型、浸润型和混合型，其中溶骨型破坏最多见，与上述文献结果一致。本组 14 个四肢骨 PBL 病灶中，7 个病灶呈偏心性骨质破坏，即骨质破坏明显偏向一侧；并且在其它研究中也发现PBL 在管状骨中多沿骨干长轴蔓延，多呈偏侧性生长，因此偏心性骨质破坏具有一定的特征性，有助于四肢骨 PBL 的诊断。此外，于宝海等认为“浮冰征”是见于 PBL 的较为特殊的征象，对 PBL的诊断具有一定提示意义；但是发病率不高。本组14 个病灶中也仅有 2 个病灶呈“浮冰征”表现，约占所有病灶的 14.3%。

一般认为骨质破坏伴有软组织肿块形成，是恶性肿瘤的特征。有研究显示软组织肿块范围大于骨质破坏范围对 PBL 的诊断具有一定的提示作用。这种征象可能与 PBL 产生细胞因子，激活破骨细胞，破骨活动增强，穿过皮质，从而形成明显软组织肿块有关。在本次四肢骨 PBL 研究中7 个病灶出现骨旁软组织肿块，其中 5 个病灶中软组织肿块大于骨质破坏范围，进一步验证了这一征象对 PBL 诊断的提示作用。软组织肿块在 MRI 上表现为骨皮质坏区域的信号异常；在 TWI 中表现为等或稍低信号，在 TWI 中可以表现为多种信号，包括低信号、等信号和混杂信号，与本次研究结果类似。

PBL 可出现骨膜反应，但出现率较低，主要表现为层状骨膜反应。在本组 14 个四肢骨 PBL 病灶中，仅有 2 个出现骨膜反应，其一表现为层状骨膜反应。

三、鉴别诊断

PBL 需要与 Ewing 肉瘤、骨转移瘤、骨髓瘤和未分化多形性肉瘤等进行鉴别。而四肢 PBL 须与未分化多形性肉瘤、转移瘤进行鉴别。未分化多形性肉瘤好发年龄与 PBL 类似，多位于四肢的长骨干骺端或骨端，影像学以溶骨性破坏为主要表现，伴有软组织肿块，较难鉴别，确诊仍需病理诊断。转移瘤好发年龄也与 PBL 类似，有原发肿瘤病史，常多发，易累及脊柱；如首诊为四肢骨的单发病灶，无明确肿瘤病史，仍难与四肢 PBL 鉴别。

总之，“浮冰征”、偏心性骨质破坏以及大于骨质破坏范围的软组织肿块，对诊断四肢 PBL 具有一定特征性。