王卫华，杨红军，王尚柯，茹六合，郑小虎

(焦作市妇幼保健院麻醉科，河南 焦作 454000)

腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以在剔除肌瘤的同时保留子宫，且对卵巢功能的影响较小，但其对麻醉质量的要求较高[1]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术常采用全身麻醉，但全身麻醉对血流动力学稳定性影响较大，增加麻醉药物的使用剂量会使患者术后不良反应增多，影响术后苏醒质量[2]。近年来，超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)、腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)等多模式镇痛方式在手术中得到应用。TAPB可发挥对支配前腹壁感觉神经的阻滞作用，在腹部手术中具有较好的镇痛效果[3]；QLB可使药物扩散至胸腰筋膜而发挥区域阻滞作用，从而对患者的腹壁区域手术具有较好的镇痛作用[4-5]。目前，TAPB和QLB在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果不一，且相关研究较少。基于此，本研究对超声引导下TAPB与QLB在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果进行比较，旨在为临床选择麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年12月至2020年12月焦作市妇幼保健院收治的子宫肌瘤患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合子宫肌瘤诊断标准[6]；(2)符合手术指征，均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术；(3)手术区皮肤感觉正常。排除标准：(1)穿刺部位感染；(2)对本研究所用麻醉药物过敏；(3)有精神疾病史；(4)有中枢或外周神经病变；(5)甲状腺功能异常；(6)合并严重的心、肝、肾等器官功能障碍；(7)近期使用β受体阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药物、镇痛药物者；(8)有腹部手术史、腹腔镜手术禁忌证。本研究共纳入子宫肌瘤患者98例，根据麻醉方法将患者分为TAPB组和QLB组，每组49例。TAPB组：患者年龄32～52(43.76±3.41)岁，体质量指数(body mass index,BMI)18.7～25.3(22.17±1.43)kg·m-2，肌瘤直径4～8(6.39±1.17)cm；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[7]：Ⅰ级29例，Ⅱ级20例。QLB组：患者年龄32～53(43.82±3.43)岁，BMI 18.9～25.2(22.21±1.47)kg·m-2，肌瘤直径4.0～8.5(6.45±1.23)cm；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级23例。2组患者的年龄、BMI、肌瘤直径、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食、禁饮8～12 h；入手术室后监测血氧饱和度、血压、心电图，开放静脉通路，面罩吸氧。

TAPB组患者在超声引导下行双侧TAPB。常规消毒皮肤，铺巾；在侧腹壁腋中线放置超声仪探头，采集图像，置入穿刺针，在超声引导下定位针尖位置(腹横肌与腹直肌间隙)，回抽，无血、无气后将3.75 g·L-1盐酸罗哌卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174)20 mL准确注入至腹横筋膜处。超声下可见药物渗透、扩散良好。

QLB组患者给予超声引导下QLB。常规消毒肋弓至髂嵴区皮肤，于侧腹壁腋后线处放置超声仪探头，寻找腰方肌，在腹壁前内侧朝向后侧进针，直至腰方肌腹侧面的胸腰筋膜，回吸无血、无阻力后推注3.75 g·L-1盐酸罗哌卡因注射液20 mL，超声引导下可见药液扩散渗透良好，且无严重不良反应。

2组患者完成TAPB或QLB后实施全身麻醉。麻醉诱导：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360)2 mg·kg-1、苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)0.15 mg·kg-1，静脉注射。气管插管后连接麻醉机，实施机械通气，设置潮气量为6～8 mL·kg-1，吸呼比为12，呼吸频率12次·min-1。麻醉维持：注射用瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、苯磺顺阿曲库铵 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，静脉滴注；监测并维持核心体温>36 ℃，脑电双频指数40～60，呼气末二氧化碳分压4.67～6.00 kPa。苯磺顺阿曲库铵于手术结束前40 min停止用药，其他麻醉药物于手术结束时停止用药，与自控镇痛泵连接，患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方：昂丹司琼(吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字H20059317)8 mg+舒芬太尼2 μg·kg-1，采用生理盐水稀释至100 mL，自控剂量为 2 mL·h-1，背景剂量为1 mL·h-1，锁时10 min。术后将患者送入麻醉恢复室，根据患者各项体征拔出气管插管，观察至患者苏醒良好。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标记录2组患者麻醉前(T0)、切皮时(T1)、肌瘤剔除时(T2)及术毕时(T3)的心率(heart rate,HR)和平均动脉压(mean artery pressure,MAP)。

1.3.2 苏醒质量和PCIA次数记录2组患者苏醒质量，包括气管插管拔出时间、呼之睁眼时间、恢复室停留时间，并统计术后24 h内PCIA次数。

1.3.3 术后疼痛及镇静程度术后6、12、24 h，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛程度，采用Ramsay评分评估患者镇静程度。VAS评分满分10分，评分越高表示疼痛越严重[8]。Ramsay评分满分6分，6分为深睡，对呼叫无反应；5分为入睡，呼叫反应迟钝；4分为浅睡眠，但可迅速唤醒；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；2分为清醒，可安静合作；1分为烦躁不安。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[9]。

1.3.4 不良反应记录2组患者恶心、呕吐、低血压(血压<90/60 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、眩晕等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者不同时间血流动力学指标比较结果见表1。2组患者T1、T2时HR、MAP显著高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者T3时HR、MAP显著低于T1、T2时，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者T3与T0时HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T0、T1、T2、T3时2组患者HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者不同时间血流动力学指标比较

2.2 2组患者苏醒质量及术后24 h内PCIA次数比较结果见表2。QLB组患者呼之睁眼时间、气管插管拔出时间、恢复室停留时间显著短于TAPB组，术后24 h内PCIA次数显著少于TAPB组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者苏醒质量及术后24 h内PCIA次数比较

2.3 2组患者术后不同时间VAS评分和Ramsay评分比较结果见表3。2组患者术后12、24 h时VAS评分显著高于术后6 h时，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后24 h时VAS评分显著高于术后12 h时，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12、24 h时，QLB组患者VAS评分显著低于TAPB组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后24 h时Ranmsay评分显著高于术后6、12 h时，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后12 h时Ranmsay评分与术后6 h时比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、12、24 h时2组患者Ranmsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者术后不同时间VAS评分和Ramsay评分比较

2.4 2组患者不良反应比较TAPB组患者发生低血压1例，恶心2例，呕吐1例，眩晕1例，不良反应发生率为10.20%(5/49)；QLB组患者发生低血压1例，恶心1例，呕吐1例，不良反应发生率为6.12%(3/49)；2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.136，P>0.05)。

3 讨论

丙泊酚、舒芬太尼是腹腔镜子宫肌瘤剔除术全身麻醉过程中常用的药物，具有一定的镇痛、镇静作用，但术中创伤性操作仍会引起部分患者血流动力学变化，且术后镇痛时间较短，手术切口仍会产生一定程度的疼痛，影响患者术后早期活动，不利于患者术后康复[10]。因此，寻找一种有效的麻醉方案对提升腹腔镜子宫肌瘤剔除术的麻醉效果、保持血流动力学稳定、提高术后镇痛效果具有重要意义。

超声引导下TAPB、QLB可在超声引导下准确定位目标区域，罗哌卡因注入、扩散后可通过对神经细胞钠离子通道的抑制作用阻断神经兴奋与传导，产生较好的镇痛、镇静效果[11-12]。因此，超声引导下TAPB、QLB与全身麻醉配合可使术中创伤性操作时血流动力学指标在正常范围内波动。本研究结果显示，2组患者T1、T2时HR、MAP较T0时升高，T3时回降，但各时点2组间比较差异无统计学意义，提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术中实施超声引导下TAPB、QLB均可改善患者的血流动力学。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的多种创伤性操作会引起一系列的生理应激反应，对麻醉效果造成影响，导致术中需使用大量的镇静及镇痛药物，影响患者术后苏醒。本研究结果显示，QLB组患者呼之睁眼时间、恢复室停留时间及气管插管拔出时间均短于TAPB组，PCIA次数少于TAPB组，提示相比于超声引导下TAPB，超声引导下QLB可提高腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的苏醒质量，减少PCIA次数。超声引导下QLB可使局部麻醉药物扩散至胸腰筋膜、腹横肌平面及椎旁间隙，产生与椎旁神经阻滞相似的效果；同时，QLB可阻滞部分交感神经，进一步提高阻滞效果，延长术后镇痛时间，减少PCIA次数，提高苏醒质量[13]。而超声引导下TAPB的镇痛效果仅在术后早期，故未能有效减少术后PCIA次数，影响苏醒质量[14]。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后不仅手术切口会产生疼痛，部分患者还会出现内脏痛，进一步加重应激反应，不利于患者的术后康复。本研究结果显示，2组术后6、12、24 h时VAS评分逐渐升高，但QLB组VAS评分显著低于TAPB组，提示超声引导下QLB的镇痛效果更为显著；2组患者术后6、12 h时Ranmsay评分降低，术后24 h升高，但各时间点2组患者Ranmsay评分比较差异无统计学意义，提示超声引导下TAPB、QLB在腹腔镜子宫肌瘤剔除术后均有一定的镇静效果。超声引导下QLB是在腰方肌筋膜和胸腰中筋膜间隙注射局部麻醉药物，可以降低交感神经活性；同时，罗哌卡因注入后可扩散至交感神经干周围，减轻内脏神经痛，进一步提高镇痛效果[15-16]。而超声引导下TAPB可对第10胸神经至第1腰神经产生阻滞作用，仅能提高腹壁切口的镇痛效果[17-18]，对内脏神经痛的镇痛效果不显著。另外，本研究还观察了超声引导下TAPB、QLB辅助麻醉的安全性，结果显示，2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示超声引导下TAPB、QLB应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术的安全性较好。超声可视化技术可以观察组织结构，并监测各种操作，判断药物扩散情况，从而减少麻醉操作误差，避免对周围组织的损伤，进而增强阻滞质量，减少术后镇痛药物的使用，安全性较好[19-20]。

综上所述，超声引导下TAPB、QLB均可维持腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的血流动力学稳定，且具有较好的镇静效果；相比超声引导下TAPB，超声引导下QLB的镇痛效果更为显著，可有效减少PCIA次数，提高患者术后苏醒质量。