王琳月，黎玉婷,郝平生

(1.成都中医药大学附属医院 四川 成都 610075；2.成都中医药大学 四川 成都 610075)

银屑病是皮肤科临床常见病、疑难病之一。目前其发病机理尚不明确，西医治疗或疗效欠佳或副作用较多，而新兴的生物制剂远期副作用尚不明确。中医治疗银屑病手段丰富，包括针灸、内服中药、外洗中药等多种方式，然而在临床中，许多病人难以坚持针刺类有创疗法，中药外洗因难以控制水温、时间等变量而影响疗效，中药内服在银屑病的治疗中具有独特优势，治疗效果明显且患者依从性较好。中医药治疗银屑病的有效性源于中医对银屑病坚实的理论认识，临床用药疗效高低则与医者的辨证密切相关，唯有辨证精准，才能起到最优疗效。然而寻常型银屑病辨证较为复杂、分散，亟需一种系统、简练的方法从更好地指导辨证用药，提高银屑病的治疗效果。经过临床实践和跟师学习，笔者发现从“基楯”角度认识银屑病发病并指导治疗，方便简练且疗效明显，其具体内容如下。

1 何为基楯？

“基楯”一说首见于《黄帝内经》“……黄帝问于岐伯曰：愿闻人之始生，何气筑为基，何立而为楯，何失而死，何得而生？岐伯曰：以母为基，以父为楯，失神者死，得神者生也。”本段原意为论证人的发生之根本。明代医家马莳将其理解为母为阴以化物，父为阳以捍卫。后世多将“基”取“基础，根本”之义，“楯”借《说文》“阑槛”引申为遮蔽和捍卫之意。而边海云等[1]认为在此段当更倾向于阴阳交感的过程，即“基”释为“土地”，“楯”释为“种子”，将种子于土地中发芽比象于人体之阴阳交感的过程。我们可以将“基”视为横向的物质基础，“楯”看做纵向的气化过程，纵横交错，基楯结合，共同构成了人之生命。

2 皮肤之基楯

人之生命有赖于阴阳交感、基楯结合，皮肤亦存在基楯，以“基”之物质基础养“楯”之功能活动；以“楯”之捍卫护“基”之平和。如将“基”视作阴之特性，则“楯”类阳之功能。《四圣心源》中言：“阴阳未盼，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。”气是人生命活动的根源，分为阴阳二气。阴平阳秘则人体功能活动调达顺畅，物质基础充沛丰盈，机体处于健康和谐的状态。达到阴平阳秘，依赖于气机活动，即升降出入。气有升降出入，“升降”与“出入”是四个方向、两个维度；同样地，基楯亦存在于皮肤的两个维度上，“基”与皮肤相平行，“楯”则垂直于皮肤。

2.1 皮肤之“基”

总结皮肤“基”的特点：属阴；具有物质基础；平行于皮肤。这与“络脉”的概念相合。络脉首见于《内经》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，经脉逐层别出，最终形成网状结构贯通机体内外，既入脏腑筋骨，亦出肌肉皮毛。经脉一方面“壅遏营气”，使营血不外溢，保障物质基础；一方面经脉“流行不止，环周不休”，是气血流通、运行的道路，可分为行气之经络与行血之脉络[2],说明络脉当纵向收束气血津液使其充盈而横向宜通畅不滞的特点。《灵枢·小针解》中言：“脉络之渗灌诸节者也。”正是在络脉满而不滞的基础上，使得皮毛、脏腑得以滋养。在皮肤浅表部位，分布大量交错的络脉，运行气血以荣养皮肤。若络脉通畅，则气血充足，皮肤完整而明润；若络脉瘀滞，气血不荣，或发为皮肤感觉障碍，或出现肌肤干燥、甲错、瘙痒、破溃等各种皮肤疾患。皮肤中的络脉主要为皮肤承载物质基础。“阳化气，阴成形”，物质基础的充沛化生了皮肤组织之形。络脉性质属阴，主要为皮肤提供物质基础，与“基”的概念相合，因此，我们可以将皮肤之“基”理解为络脉。

2.2 皮肤之“楯”

结合“楯”的特点：属阳；以功能活动为主；与皮肤垂直，这些特性则与“玄府”相一致。“玄府”一词首见于《内经》，将玄府与汗孔等同起来。后经刘完素的完善、发展，其含义有了进一步突破，玄府理论由此逐渐建立起来。刘完素在《内经》基础上，将玄府的内涵扩大延伸，认为:“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”一方面指出玄府存在的广泛性，不仅是皮肤腠理，而是遍布机体无处不有；还指出其功能为“道路门户”，统气之升降出入。并且刘完素强调“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出”，这使得玄府有单纯的津液之门户，扩展至气乃至神方方面面升降出入之门户，这是玄府功能的极大创新。现代医家王明杰教授经过进一步研究将玄府的特性归纳为三点[3]。①广泛性:存在一切有气机升降出入的生物中，遍布于机体各处；②微观性:刘完素谓玄府为“玄微府”，其结构幽远，难以用肉眼窥见；③通利性：机体发挥正常生理功能，均有赖于玄府之通利，若玄府闭塞，则易导致各个系统疾病的发生，“玄府闭密，气机升降出入失常”作为疾病发生的一个基本病机。正如刘完素所说：“有所闭塞者,不能为用也……皮肤不仁……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫，精神不能升降出入故也。”于皮肤而言，玄府是气、血、神升降出入的门户，皮肤之感觉如痛痒麻之类，与玄府闭塞，不能升降出入有关。由此观之，玄府宜开不宜阖，与皮肤功能活动密切相关，因此将玄府视作皮肤之“楯”。皮肤之“基楯”概念见表1。

表1 皮肤基楯的属性特点

2.3 皮肤基楯——“络脉-玄府”的联系

根据上述对皮肤“基楯”——“络脉-玄府”的阐释，我们可以做出如下总结：皮肤之 “基”——络脉，是物质来往的通路；而“楯”——玄府是气血津液乃至神机出入的门户。以基的物质充沛、流动通畅的特点使得皮肤饱满、濡润；以楯的门户作用使得升降出入有序，使皮肤起到防御、感知等作用。基楯结合，络脉充畅、玄府开通，共同保持皮肤健康。基之物质基础缺乏，络脉空虚，无以荣润肌肤，玄府失养，开阖失司，影响楯之功能的发挥；楯的功能失司，玄府郁闭，气机无以升降出入，络脉滞涩，则气血难以充盈于基。若基楯失调，玄府不通且络脉不畅，则出现皮肤完整性破坏如皮肤破损难愈，或皮肤水液代谢障碍如渗液或干燥，或皮肤颜色异常如颜色脱失、苍白、黧黑、萎黄等，或感觉功能障碍如痒麻痛等。

3 寻常型银屑病发病与基楯失调

寻常型银屑病属中医“白疕”“松皮癣”的范畴，“白疕”首载于《证治准绳》[4]：“遍身起如风疹、疥、丹之状,其色白不痛,但搔痒,抓之起白疕。”其病机多以“血热”“血燥”“血瘀”“玄府郁闭”等言[5]。古今医家在不断探索中形成了以“血”为出发点的辨证思路。陈曦等[6]系统整理了银屑病中医辨证特点，总结目前银屑病的基本辨证治疗思路为“内有血热血燥兼感外邪”。赵炳南教授[7]认为银屑病为“内有蕴热、郁于血分”，血行于络脉之中，是皮肤之“基”的重要组成部分，血分有热，不得疏解，是由于皮肤之门户——玄府闭郁所致，即“热气怫郁,玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也”。高云逸[8]等从玄府理论阐释银屑病发病，并认为玄府闭郁是其核心病机。同时，玄府闭郁，神机不得出入，则自觉瘙痒难耐。李茂等[9]认为银屑病为外邪侵袭，以致玄府闭塞，伏热发于血络灼伤津液，或化燥，或化毒，或成瘀。血热伏于基中，玄府闭塞，伏邪郁滞，在皮肤之基中胶结致病，发为银屑病皮损，可见皮肤“基”的病变与“楯”的病变不可完全分离开来，二者相互影响，共同致病。罗月等[10]认为血瘀贯穿银屑病静止期始终，认为血络不畅致使银屑病皮损日渐肥厚，治疗上予以通络之品往往能收获良好疗效。此观点强调了皮肤基郁亦是银屑病发病的重要方面。陆鹏等[11]认为玄府开阖失司与络脉通利不及是各种病变发生的基本病机，这与基楯的观点不谋而合。

将寻常型银屑病的病机概括为“基郁而楯闭”，可理解为“玄府闭郁，络脉不畅”，同时在此基础上扩充了玄府、络脉的内涵，将玄府与功能、络脉与物质基础相联系，把以往学者们认识的血分病变统筹于皮肤之“基-络脉-物质”之中，将以往玄府郁闭而致银屑病发病视为皮肤之“楯-功能”的病变。基楯理论同时强调了方向性，平行于皮肤的络脉，为肌表提供营养，为皮肤之基为横向；垂直于皮肤的玄府，司开阖，统气之升降出入，为皮肤之楯，为纵向。基楯相合，在皮肤中构成立体微观的网络体系，共同完成皮肤物质、功能的统一，在肌表达到阴阳平衡和谐的状态，维持皮肤健康。同时通过基楯结合，立体化地阐释了银屑病的辨治思路，由于络脉瘀滞或空虚导致皮肤之“基”的病变，皮肤失养，则出现红斑、鳞屑等病变；玄府闭郁致使皮肤之“楯”的壅滞，使皮肤浅表气机、津液升降出入失司，则出现瘙痒、干燥等病变。同时“基郁”导致玄府失去荣养，进一步影响“楯”的功能，“楯闭”则玄府开阖不能，气机无以升降出入，气血运行不畅，最终导致“基郁”。因此笔者认为，于银屑病而言，“络脉-玄府病变”是核心机制，具体来说为“玄府闭，络脉郁”，即“楯闭而基郁”。

4 以基楯角度探讨银屑病的治疗

结合“楯闭而基郁”角度理解银屑病发病，其治疗当“开楯而调基”。具体来说为“开郁闭之玄府、调受郁之络脉”。古今医者多从血分论治，王世博[12]等分析327首银屑病方剂用药规律，发现银屑病用药种类多，除凉血、补血、活血药外，补虚、理气药也占重要的比例，这与“开楯调基”的治疗原则相符合。“开楯而调基”是治疗银屑病治则的概括，既包含开宣玄府，又包括调畅络脉。开通玄府法应用于银屑病中并不少见，蒋友琼[13]、王建茹[14]、都佳蕴[15]、高云逸等[8]均强调了开通玄府在银屑病中的重要地位。正如《素问》中“辛开腠理，至津液，通气也”所言，开通玄府既可引外邪随汗解，又可疏散伏于血络之热邪，令热无所避，随汗而解。玄府作为神机门户，神机升降出入正常，可使银屑病瘙痒症状得到有效缓解，恢复皮肤正常感觉。开通玄府是一种祛邪方式，是恢复皮肤功能的方法，而“调基”，即调畅络脉，是调畅银屑病患者络脉物质基础的重要方面。朱慧婷[16]、王冬阳等[17]主张以血为基础，根据血热、燥、瘀、虚的不同而分别论治，这体现了对于调络脉的思路。至于“调基”的具体方法，则根据络脉病变不同而不同。如若络脉血热炽盛，则以清热凉血为主；湿毒内蕴于络脉则配合化湿解毒；血燥者养阴凉血；血瘀者佐以活血化瘀等等。根据络脉病变的不同，使用多种方法，最终使络脉充盈而通畅。

“开楯”重功能的恢复，“调基”重物质的调整，两者相互为用，缺一不可，促进银屑病病情向愈。开宣玄府强调恢复皮肤气机调畅，使气机与神机得以恢复正常的运行；调畅络脉强调阴血的充盈、运行的流畅。根据银屑病所处的不同阶段，辨证分析基楯病变的因果、标本、轻重缓急的关系，确定治法中“开楯”与“调基”的重点，使气血充沛、运行畅达，玄府开阖有度，促使银屑病皮损消散、瘙痒症状减轻，恢复皮肤正常的气血运行状态。相较于单纯从血分治疗银屑病，“开楯调基”增加了对玄府与气机的调节，整合了现有零散的银屑病治法治则，较既往单一治法更为贴合临床实际。

5 病案举隅

陈某，男，55岁，2020-06-17首诊。症见：全身散在红斑丘疹，上覆少量鳞屑，皮损颜色鲜红，部分融合成片，以胸背部、下肢为主，搔抓后可见点状出血，伴瘙痒，夜间较剧。纳可，眠差，小便黄，大便尚可。舌红，苔黄，脉弦。诊断：白疕；辨证：基郁楯闭(玄府闭郁，阴虚郁热)。处方：紫荆皮20 g，连翘15 g，地肤子30 g，射干15 g，僵蚕15 g，水牛角10 g，桑叶10 g，忍冬藤30 g，牡丹皮15 g，女贞子15 g，墨旱莲20 g，生地黄30 g，龙骨20 g，生甘草6 g。共7剂，水煎，3次/d，150 mL/次，口服。联合愈肤膏、夫西地酸2次/d外用。注意避免搔抓、刺激皮肤。

2020-06-24二诊。皮损颜色较前变淡，瘙痒明显，皮损斑块干燥且较厚，舌红，苔稍腻，脉弦。处方：射干15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，半枝莲15 g，连翘15 g，龙骨20 g，乌梢蛇10 g，牡丹皮15 g，南沙参30 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g，生地黄30 g，茯苓10 g，炒白术15 g，红芪10 g，7剂，水煎，3次/d，150 mL/次，口服。继续愈肤膏、夫西地酸外用。

2020-07-08三诊。瘙痒改善，仍有较厚斑块未消退，继服前方，用法用量同前。以愈肤膏外用润肤。两周后四诊诸症缓解，以三诊方去乌梢蛇、半枝莲、桑白皮、地骨皮等祛风凉血通络之药，加女贞子、墨旱莲、麦冬、玄参养阴润燥，使皮肤之络脉充盈而濡润，滋养玄府，使得皮肤基楯和谐、调畅。

按语：一诊根据患者皮损及舌脉表现，病机属血热涌动络脉，络脉不安，且热邪煎熬阴液，阴血不足，致络脉空虚而浮躁，加之风邪外束玄府，玄府闭郁，无以散邪，二者合而为病，辨证为基郁且楯闭。方中以水牛角、紫荆皮、牡丹皮清血络之热，龙骨重镇，平受血热涌动之络脉，二至丸、生地黄补益络中之阴血；忍冬藤、连翘、桑叶合用，辛凉宣泄，开郁闭之玄府以清血中之热邪，地肤子、僵蚕散肌表之风，开宣收束的玄府，恢复正常升降出入之功能，甘草调和诸药。诸药合用，清“基”中热邪，补“基”之不足，开宣皮肤之“楯”。二诊考虑患者血中邪热不重，而玄府郁闭明显，故减凉血、益阴之药味，加强宣散透风之力，以透、消为主，同时合用四君子汤加减益气调中，调畅气机，使楯开而基畅。

本案中根据患者症状、舌脉，判断病机中玄府、络脉病变之轻重关系以指导用药，基郁、楯闭往往相互影响，在辨治过程中，抓住基楯关键，或以开楯为主，或以调基为主，指导用药，重点明确，辨治效率高，治疗效果较为理想。

6 小结

《黄帝内经》曾以基楯之代称，强调了人之生命阴与阳、阴阳互根互用的重要性，本篇通过皮肤基楯代指皮肤物质、功能两个方向不同的重要方面。临床中不难发现，银屑病皮肤缠绵难愈，易于复发，病机往往难以用单纯的血瘀、血热、玄府闭郁概括，存在多种证素相合的特点。从“基郁而楯闭”角度理解银屑病病机则更为完整、契合，丰富了银屑病辨证思路，统筹了现有银屑病病机的理论，以“开楯而调基”为治法，可明晰地指导治疗，符合临床实际，具有一定的推广价值。