黄广鹏

许昌市中医院，河南 许昌 461000

中风也称为脑卒中或脑血管意外，吞咽障碍是中风后常见的一种并发症，是指因舌、咽喉、食管等器官结构或功能受损，无法安全有效地输送食物至胃内的过程[1]。中风后吞咽障碍可引发肺炎、脱水、呼吸道堵塞等并发症，不仅对患者的生活质量造成极大影响，情况严重者甚至会导致死亡。近年来，现代医学制定了以药物治疗、代偿性治疗、吞咽康复训练为主的治疗方案，并取得一定疗效[2-3]。但吞咽障碍治疗方案的人力消耗和经济消耗较大，对于康复时间较长的中风后患者而言，接受度不高，易错过最佳的恢复时机。鉴于此，本研究对中风后吞咽障碍患者采用分期配穴针刺治疗[4-5]，即将吞咽障碍分为口腔期、咽期和食管期，并在不同时期给予不同的配穴针刺治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取许昌市中医院2018年6月至2019年6月诊治的中风后吞咽障碍患者160例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组80例。对照组中，男53例，女27例；年龄35～75(57.12±10.13)岁；病程30～95(42.23±9.98) d；美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分分级：轻度42例、中度35例、中-重度3例。试验组中，男56例，女24例；年龄35～75(58.32±10.22)岁；病程25～90(43.01±10.03) d；NIHSS评分分级：轻度47例、中度31例、中-重度2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准中医诊断标准参照中风病诊断与疗效评定标准[6]。西医诊断标准参照2017年中国吞咽障碍评估与治疗专家共识[7]、2014年中国脑出血诊治指南[8]和中国急性缺血性脑卒中诊治指南[9]。

1.3 病例纳入标准中风病处于恢复期(发病2周～6个月)、经影像学等检查确定中风后吞咽障碍、病情平稳、生命体征正常、病程<12个月、年龄35～75岁、意识清醒、知情同意并自愿参与研究。

1.4 病例排除标准经颅CT检查显示广泛及大面积梗死或再次出血、认知障碍、接受溶栓治疗、妊娠或哺乳期妇女、合并其他严重疾患、传染病、精神病、咽部感染等不能针刺治疗、因恐针晕针等不配合治疗或自动退出者。

1.5 治疗方法两组均给予高血压等基础疾病治疗、中风病常规辨证治疗及功能恢复训练(包括偏瘫肢体功能训练和吞咽功能障碍训练等)。

对照组给予常规取穴针刺治疗[6]，主穴取廉泉穴、哑门穴、风池穴(双侧)和翳风穴。口角歪斜加地仓穴，偏瘫加曲池穴、合谷穴、足三里穴和三阴交穴。操作方法：患者保持仰卧位，使用1.5寸毫针向咽喉方向刺入风池穴和翳风穴，针刺深度为1.0～1.5寸，向舌根方向斜刺入廉泉穴，针刺深度为 1.0～1.5寸。所有穴位针刺得气后捻转10～15 s，以局部酸麻胀感为度，留针30 min。连续治疗6 d为1个疗程，每个疗程间隔1 d，共治疗4个疗程。

试验组给予分期配穴针刺治疗，首先，对患者进行电视透视吞咽功能检查，按照钡剂残留的部位，确定患者所处的吞咽障碍分期。其次，在不同的吞咽障碍分期，给予不同的配穴针刺治疗，连续治疗6 d为1个疗程，每个疗程间隔1 d，共治疗4个疗程。①中风后吞咽障碍口腔期：配穴为地仓穴、颊车穴、大迎穴、承浆穴、金津穴和玉液穴。操作方法：患者保持仰卧位，各配穴给予碘伏消毒。使用1.5寸毫针斜刺入地仓穴、颊车穴、大迎穴，针刺深度为 0.5～0.8寸，散刺舌尖部位至出血1～2 mL。使用1.5寸毫针斜刺承浆穴，针刺深度为0.3～0.5寸。使用三棱针点刺金津穴、玉液穴，针刺深度至出血。所有配穴针刺得气后，留针30 min。②中风后吞咽障碍咽期：配穴为翳风穴、廉泉穴、风池穴和天突穴。操作方法：患者保持仰卧位，各配穴给予碘伏消毒。使用1.5寸毫针向同侧鼻旁平直刺入风池穴，刺入深度为1寸。使用1.5寸毫针从后外向前内下方刺入翳风穴，刺入深度为0.5寸。使用1.5寸毫针直刺再沿气管前缘向下刺入天突穴，直刺深度为0.2寸，向下刺深度为1寸。各配穴均留针20～30 min。③中风后吞咽障碍食管期：配穴为曲池穴、列缺穴、内关穴、谷合穴、气海穴、关元穴、血海穴、足三里穴、三阴交穴、太冲穴。使用1.5寸毫针平刺或者斜刺列缺穴，刺入深度为0.5～1寸。其余配穴使用1.5寸毫针直刺，刺入深度为0.5～1寸，快速提插至有酸胀感。各配穴均留针20～30 min。

1.6 观察指标观察两组患者吞咽疗效[10]、洼田饮水试验[11]、标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[12]评分和改良Barthel指数(Barthel index，BI)[13]变化情况。

吞咽疗效判定标准：评分范围1～10分，评分≥7分且吞咽障碍基本消失为治愈；治疗后评分提高 3～5分但<7分为显效；治疗后评分提高1～2分 但<7分为有效；吞咽障碍基本无改变为无效。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

洼田饮水试验：端坐饮温开水30 mL，观察饮水时间及呛咳情况。1次、5 s以内顺利咽下饮水为正常。1次、5 s以上或分2次以上、无呛咳的咽下饮水为可疑。1次但有呛咳咽下饮水、或分2次以上但有呛咳的咽下饮水、频繁呛咳且不能全部咽下饮水为异常。

标准吞咽功能评定量表共3个维度，19个条目。临床检查维度评分范围8～23分。喉功能情况维度评分范围5～11分。吞咽情况维度评分范围 5～12分。总分范围18～46分，评分越低表示吞咽功能越好。BI：共10个条目，分为完全依赖、需极大帮助、需部分帮助和完全独立，具体标准见参考文献[13]。

2 结果

2.1 两组中风后吞咽障碍患者吞咽疗效比较具体结果见表1。

表1 两组中风后吞咽障碍患者吞咽疗效比较 例(%)

2.2 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验结果比较具体结果见表2。

表2 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验结果比较 例(%)

2.3 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较具体结果见表3。

表3 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较 分)

2.4 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后BI比较具体结果见表4。

表4 两组中风后吞咽障碍患者治疗前后BI比较 例(%)

3 讨论

中风是临床常见病，而吞咽困难是中风后患者最常见的一种后遗症[14]。目前，常规药物治疗结合吞咽康复训练的治疗方案已取得一定成效，但该方案的治疗时间较长，且多数家庭经济负担较重，这就导致许多中风后吞咽障碍患者未得到及时有效的治疗，不利于吞咽障碍的恢复，因此，寻求一种高效的治疗方案就十分必要。本研究结果显示，试验组吞咽疗效有效率高于对照组(P<0.05)，两组治疗前的洼田饮水试验结果和SSA评分无明显差异(P>0.05)，试验组治疗后洼田饮水试验结果正常率高于对照组、SSA评分低于对照组(P<0.05)。说明相较于常规取穴针刺治疗，分期配穴针刺治疗的疗效更佳，可显著改善患者吞咽功能及进食能力。这与相关研究结果[15-17]一致。此外，本研究结果显示，试验组治疗后BI完全独立率较对照组升高(P<0.05)。说明，相较于常规取穴针刺治疗，分期配穴针刺治疗提升中风后吞咽障碍患者生活质量的效果更明显，这与相关报道一致[18]。

中风后吞咽障碍归属于中风后遗症范畴，按照主要临床表现可归为中医学“中风”“喉痹”“类噎膈”等范畴，病位主要在脑并累及太阳经、少阴经、太阴经等经络，病因归为脏腑功能失调、饮食内伤、情志不畅等，病机为本虚标实及多经并病，治疗以通经活络及活血调气为主。针刺穴位治疗主要是通过针刺刺激产生兴奋性，通过传入神经元达大脑皮质，经综合分析发出一系列冲动、效应器发生反应或者加强固有反应，支配相应肌肉并使大脑皮质脑干束得到正常调节，恢复运动神经元功能并重建咽部神经，从而促进吞咽功能恢复。本研究结果表明，常规取穴针刺治疗虽然具有一定疗效，但往往只对吞咽障碍的某一分期有较好效果，其他吞咽障碍分期的疗效欠佳。分期配穴针刺主要是选取病变相应腧穴进行针刺治疗，可起到通络启闭及导气利窍的功效，进而改善中风后吞咽障碍症状。中风后吞咽障碍口腔期主要受到舌、喉咙和胃部的影响。本研究在此分期以地仓穴、颊车穴、大迎穴为针刺治疗的配穴，这三个穴位属足阳明胃经，该经络的循行部位经喉咙，经脉所过，主治所及，因此选取胃经上的穴位进行针刺治疗，可改善患者吞咽功能。中风后吞咽障碍咽期通常表现为食物进至咽部，启动吞咽的动作并将食物送至食管，此过程不受意识控制产生非自主性活动，需要建立较为完好的咽喉保护机制。本研究在此分期以翳风穴、廉泉穴、风池穴和天突穴为针刺治疗的配穴，脉络的循行部位经椎动脉、椎静脉及颈内动脉，可较好地供给脑组织血流量，使颈项部的血液循环得到改善，增加脑组织血流量，降低颈部软组织的紧张度，最终促使吞咽障碍的病灶部分得到恢复，改善中风后吞咽障碍症状。中风后吞咽障碍食管期主要表现为食物经食管蠕动至胃部的时间较长，依靠食管肌肉循序收缩实现吞咽。本研究在此分期以曲池穴、列缺穴、内关穴、谷合穴、气海穴、关元穴、血海穴、足三里穴、三阴交穴、太冲穴为针刺治疗的配穴，不仅可使食管肌肉的收缩运动恢复正常或恢复协调，改善食物不能顺利经咽部输送至胃内的病理状态，具有健脾益气、疏肝理气、活血化瘀及消风祛痰等功效，有益于患者体质改善，提高患者生活质量。

综上所述，吞咽障碍是中风患者常见的后遗症之一，如未及时治疗，日久可因饮食困难引发脱水、营养不良，甚至抑郁等。分期配穴针刺治疗针对吞咽障碍不同分期，采取相应的配穴进行针刺治疗，主要是通过循经而治的作用，使人体内环境在针刺刺激下得到多层次、多系统及多方位的恢复，进而显著改善患者吞咽功能及饮食能力，提高患者生活质量。