郭林轩，李明

1.天津中医药大学，天津 300000； 2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300000

人体脏腑联合发挥作用以维持生命活动，其中脾胃、肝肺、心肾这三个“轴心”脏腑分别掌管着不同的重要功能，构成了人体的气机运动中心。之所以称之为轴心，是由于这三个脏腑对均具有以下特点：①两脏腑相辅相成。②脏腑之气有着明显地升降出入运动。③气机围绕轴心脏腑呈相反的方向运动。许多相表里的脏腑均存在紧密的功能联系，如心与小肠、肺与大肠，但这些脏腑及其气机运动往往只满足①②特点，而两脏腑气机运动方向相反的情况不明显。几个轴心的配合，解决了人体气机升降的矛盾，也是人体生命活动运转不息的基础[1]。笔者从三个轴心的生理规律、疾病病理、诊断及分型标准、治疗方法、现代临床应用等方面分别阐述。

1 脾胃轴心

1.1 脾胃轴心生理脾胃二脏同居中焦，共为后天之本，气血生化之源，受纳运化相互配合，燥湿相互接济。其轴心功能体现在调节气机升降出入上。《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃属土而居中，脾气主升，并带动肝气、肾气的生发，带动了水谷精微之气上行输布、津液的运转、阳气的生发。胃气主降，并协助心气、肺气肃降，帮助水谷糟粕下行排出、阳气敛藏。升降运动互为因果且相互配合，其中脾胃协调五脏脏气升降，具有枢纽的作用；脾胃居中调停，对偶然出现的脏气太过与不足具有“损有余而补不足”的作用。此外，脾胃轴心可以转枢营卫之气的出入运行[2]，营卫之气出入正常，对睡眠、汗液的排摄、卫表的固密均有意义。

1.3 脾胃轴心疾病诊断及分型标准①根据脾胃轴心的病理，如果见到以消瘦乏力、头晕目眩、便溏泄泻等症状为主症，或者以嗳腐吞酸、恶心呕吐、腹胀便秘等症状为主症，或二者并见，均可以判断为脾胃轴心疾病；②除主症外，继发了其他轴心疾病，如心肾不交所致之心悸、失眠；肝肾阳气不生所致之消渴；肺气不降所致之咳嗽[3]；③若继发营卫失调，则可见易中风邪、手足逆冷、瘾疹、不寐、汗证、水气病等情况[4]。应抓住主症进行诊治，兼顾继发与兼见症状。

1.4 脾胃轴心疾病治疗由于脾胃轴心特殊的生理病理，临床上症状也复杂多变。为了避免失治误治，治疗时应当谨守病机，把握好具体疾病的标本缓急、虚实寒热，要注重对于气机的调整，应用药物的升降浮沉以调治气机的升降失常[5]。恢复脾之功能要健运脾气、温补脾阳、燥湿行气，常用党参、茯苓、升麻、柴胡、黄芪、白术、陈皮、干姜等药物；恢复胃之功能要通降胃气、滋养胃阴、和胃理气，常用木香、枳实、神曲、麦芽、石斛、旋覆花、代赭石等[6]。对于脾胃轴心失常引起其他脏腑失调的情况，应该追究根源，以脾胃为主，同时结合其他脏腑进行治疗。如配合杏仁、枇杷叶、苏梗肃降肺气以降胃气；配合佛手、香橼舒畅生发肝气，理气化痰以助脾气健运等[7]。张声生教授常用对药以调节脾胃轴心及其他脏腑的气机升降，如使用生黄芪配炒白术、薏苡仁以升清化浊，使用黄连配吴茱萸、炮姜以清肝平肝，和胃降逆[8]。此外，脾胃轴心病变兼有营卫不和者可配合调和营卫，如桂枝汤、黄芪桂枝五物汤等[9]。桂枝汤方有散有收，升降相因，调和阴阳，故能解决营卫不和，脾胃升降失常的情况[10]。

1.5 脾胃轴心现代临床应用脾胃轴心的现代临床应用较为广泛，除了主要被用于消化系统疾病外，在其他疾病中亦应用较广。在消化系统中，黄穗平教授治疗功能性胃肠病将健脾益气、升脾降胃作为第一大法，以香砂六君子汤为底方，根据寒热虚实不同再予以加减。对于湿困中焦，中气下陷的泄泻，多用升麻、柴胡助脾气生发。对胃阴不足，通降不能的便秘，使用太子参、增液汤以养阴助便。对于中焦寒热错杂，脾胃升降停滞不行的情况，则使用半夏泻心汤除湿、通滞、升脾、降胃[11]；李建松等[12]使用升脾阳，降胃气的方剂升降抑幽汤联合三联疗法治疗幽门螺杆菌感染，发现治疗组根除率、症状改善情况均优于对照组，差异具有统计学意义；魏玮教授对溃疡性结肠炎的治疗重视脾胃轴心与其他脏腑的配合，认为其病机为脾虚失运，常用大剂量黄芪与炒白术、炒苍术，扶助脾气，加太子参、石斛等滋阴护胃[13]。此外，脾胃轴心也被用于其他杂病的治疗中。如黄彦杰教授运用调节脾胃升降的办法，辨治以腹痛为临床表现的小儿慢性肠系膜淋巴结炎[14]，国医大师路志正在治疗胸痹时，也注重从脾胃入手，多用甘寒益阴药物助胃通降，用苦温燥湿药物助脾生发，通过治理脾胃达到治疗胸痹的目的[15]；李云英教授在治疗喉痹时，也多注重调节脾胃气机以恢复肺、肝、肾等他脏的功能，如使用参苓白术汤、六君子汤、二陈汤加瓜蒌皮、苏叶、黄芩、麦芽、谷芽以燥湿化痰、升降气机，以恢复脾升胃降的功能[16]。

2 肝肺轴心

2.1 肝肺轴心生理肝肺二脏，一在下焦，一在上焦，遥相呼应，气机相交，与多个脏腑气机运动有关。这一轴心在调节气机升降，推动气血运行津液代谢时发挥了紧密的协同作用。在气机升降方面，以肝升肺降的规律运行。肝属木，肝气秉春气而主生发，配合上行的脾气、肾气，自下焦至中上二焦运行，运送水谷精微至头面，也辅助阳气上行。肺属金，肺气秉秋气而主收敛，配合下潜的胃气、心气、胆气，自上焦至中下二焦运行，将水谷精微之气灌溉周身，也辅助阳气的下沉敛藏。故脾胃的纳运，阳气的升降也依赖于此轴心[17]；此外，在气血津液运行代谢方面，肝主疏泄与肺主治节相互配合，共同调节气机以帮助调节血量、运行血液，推动津液的输布代谢。

2.2 肝肺轴心病理①当肝肺轴心出现紊乱时，气机升降和气血运行津液代谢方面会出现相应的问题。首先气机升降方面，肝升肺降这一规律被打破，肝气郁结致郁而不升，肺失清肃致壅塞不降；②脾胃升降也受到其影响而失常，也可见脾胃轴心的病证[18]；③在阳气变化方面，肾中阳气借助肝气生发不能升腾至上焦，心火也不能借助肺气清肃下潜至下焦；④肝气生发太过而清降不及，木旺而侮金，即所谓肝病及肺；⑤在气血津液方面，则会出现血液、水液代谢失常的疾病。

2.3 肝肺轴心疾病诊断及分型标准①临床上如果见到以情志异常、腹胀腹痛等为主症[19]，或以咳嗽、哮喘等病证为主症，或二者并见的情况，即可诊断为肝肺轴心疾病；②或兼见痞满、嗳气、反酸等情况；③或兼头晕头痛、口苦目赤等诸多阳气逆乱病证[20]；④或出现咳血、咯血[21]；⑤或见诸血证、水肿等，都应考虑为肝肺轴心疾病。

2.4 肝肺轴心疾病治疗当肝肺轴心出现升降异常时，应针对主要病机进行治疗，气机升降的太过与不及，常见肝郁不升，肝升太过和肺失肃降[22]。肝郁不升，则当疏肝、行气活血，可以使用柴胡疏肝散和逍遥散等，也可以通过宣降肺气来疏达气机，辅助肝气的生发。宣肺如麻黄、桔梗，降肺如枇杷叶、川贝母、紫菀；肝升太过，当平肝、泻肝，如用天麻钩藤饮加白芍、龙胆草、当归等。此外可以通过肃降肺气、清肺润肺帮助肝气下降、肝火潜敛，如加入杏仁、旋覆花、枇杷叶、桑白皮、黄芩、沙参、麦冬、石斛等[23]；肺失肃降当降气，用杏仁、苏梗、枳壳等，虚证当用五味子、蛤蚧，实证则配合化痰湿、清肺火，用二陈汤、泻白散等方药。肝火亢逆加黛蛤散，痰滞较重可配合越鞠丸疏理肝气，肺阴不足不能敛降可以配合柔养肝阴的白芍、乌梅等[24]。此外，由于此轴心和脾胃轴心升降关系密切，也可以借助升降脾胃来协理肝肺。

2.5 肝肺轴心现代临床应用肝肺轴心常被运用于咳嗽、哮病、喘证、肺胀等呼吸系统疾病中，如邵彩林等[25]在治疗小儿咳嗽变异性哮喘时，肝肺失调，使用麻黄、杏仁、紫菀、款冬花宣肃肺气，黄芩、桑白皮清肝，取得较好疗效；王文丽等[26]通过实验研究发现，肝肺同治具有独特价值；姜良铎教授治疗慢性阻塞性肺疾病时，除了宣降肺气外，还注重顺应肝之生发之性，气郁时用柴胡、郁金疏郁，肝升太过则使用天麻、白芍等平肝[27]。此外，除了呼吸系统疾病，肝肺轴也被广泛应用于其他疾病的辨治中。王雪峰教授认为，肝风、肺热为儿童多发性抽动症两大病因，采用平肝肃肺法治疗，效果显著[28]；李世平医师在治疗气滞型水肿时自拟疏肝理肺汤，以丹栀逍遥散疏理肝气，杏仁、桔梗、枳壳宣肺理气，调节全身气机、加快水液代谢[29]。

3 心肾轴心

3.1 心肾轴心生理心肾二脏也是分布上下二焦，肾气上升，心气下降。五脏位置类似肝肺，但负责机能有别。心肾轴心机能可以概括为水火既济、君相安位，而维持这一机能的过程叫作心肾相交。具体来说就是心火下降以助肾阳使肾水不寒，肾水上济心阴而使心阴不亢，水上升、火下降这一过程称为水火既济[30]。此外，心中阳气为君火，主宰精神，为一身之主导，肾中阳气为相火，主宰一身阳气、推动激发脏腑的各种功能。二者并非孤立存在，心中阳气根植于肾中阳气，二者各安其位，共同配合，发挥各自的机能，即君相安位。心肾相交的正常运行保证了心作为君主之官，肾作为脏腑之本的正常功能。

3.2 心肾轴心病理心肾轴心出现紊乱，因其升降的相因性，往往二脏同时出现病变。①常见的如心阳不足，不能下降暖肾，肾水不温。或肾阳不足，阳虚水泛，水饮上冲于心；②又如肾阴不足不能上滋心阴，导致心阴亏虚，心阳偏亢；③再如肾阳不足，不能蒸腾阴液于上，心阴不足心阳偏亢；或阳气上亢于心，不能潜敛，肾阳失温，则为上热下寒的情况。

3.3 心肾轴心疾病诊断及分型标准①心阳不足多见心悸心痛、奔豚，肾阳不足则见水肿、畏寒肢冷沉重；②阴虚阳亢多见心悸、不寐、狂躁、腰酸、耳鸣、五心烦热、口干苦等；③上热下寒则以腰酸足寒、心烦不寐、口舌生疮等为主症[31]。心肾轴心疾病虽容易继发于另外两个轴心，单纯的心肾轴心疾病却不易继发其他轴心疾病，故心肾轴心疾病的诊断与分型均应以主症为主。

3.4 心肾轴心疾病的治疗当出现心肾不交时，当结合症状首先判断引起症状的主要病机，然后仔细分析阳气阴液在心肾的偏亢与不足。如心阳不足为主当用桂枝、甘草、附子等药物，肾阳不足为主则用四逆汤、右归丸之类；心阴不足为主用天王补心丹、心火偏亢为主可用朱砂安神丸、黄连阿胶汤，肾阴不足为主可用六味地黄丸、左归丸；如出现上热下寒等错杂之证可以用交泰丸；而单纯交通心肾可以用定志丸。《慎斋遗书》言：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。”心肾轴心疾病治疗以主症病变脏腑为主，然后彼此兼顾，如心阳不足为主应养肾阳以辅助心阳，心阴不足养肾阴以资助心阴。此外，由于君火相火的重要作用，即使偏亢也应滋阴敛阳，不可过于攻伐，以防阳气受损。除了对于心肾二脏的治疗，由于脾胃、肝肺轴心对于人体阳气升降的辅助作用，也可以借助调整另外两个轴心来帮助调节心肾轴心。

3.5 心肾轴心现代临床应用心肾轴心被广泛应用于治疗失眠、脏燥等神经、精神系统疾病。谷晓红教授在治疗失眠心火盛而肾阴虚的心肾不交证时，病证结合，以调理少阴心肾为要，用丹参清心安神、远志交通心肾、玄参滋水降火，在此基础上如有五脏不调再配合脾胃、肝肺气机升降的药物，取得较好疗效[32]；张婉容等[33]使用“引气归元针法”配合涌泉穴艾灸治疗心肾不交型围绝经期失眠症患者，发现针灸组的匹兹堡睡眠质量指数总评分明显低于药物对照组且差异具有统计学意义。此外，国医大师夏桂成在辨治妇科疾病时，尤其重视心肾轴心的作用，将心肾理论与月经周期巧妙结合起来，主张心肾相交、坎离既济、动静升降、心为主导，广泛用于治疗崩漏、盆腔炎性疾病后遗症、多囊卵巢综合征性不孕等相关疾病中[34]；董艳等[35]在辨治心肾综合征时以调治心肾为主，使用黄连阿胶汤、交泰丸、小建中汤等交通心肾。

4 结语

本文采用取象比类的中医思维，提出了脏腑辨证中三对重要的“轴心”脏腑。除了对三对“轴心”脏腑本身进行阐述外，更强调整体观念、五脏一体观[36]。脾胃、肝肺、心肾三对轴心脏腑在生理上虽各司其职，却有着密切的协同关系，是人体气机运动的重要中心。两个乃至多个脏腑出现病变时，临床表现繁杂，应抓住主症进行诊断，按照继发兼症或主症本身的不同进行分型。治疗时应正本清源，分清主次，兼顾彼此。