孙 云, 汤 平, 王 兰, 孙秀云

(江苏省苏北人民医院 胸外科, 江苏 扬州, 225001)

食管癌是中国较为常见的消化道恶性肿瘤, 发病率占中国恶性肿瘤的第6位，病死率占第4位[1-2]。目前，食管恶性肿瘤的治疗方式多为以外科手术为主的综合治疗方式[3], 但食管癌术后营养不良发生率高达40%～80%[4]。食管癌手术的消化道重建以及术后饮食过渡期的饮食要求非常复杂、严格, 导致患者术后营养管理面临巨大挑战[5-6]。目前，临床食管癌术后饮食管理中仍存在出院时后患者依从性差、术后回访管理困难、缺乏有效跟踪评价等问题，导致患者易发生营养不良、吻合口狭窄等。为了提高患者对术后饮食的掌握度，改善患者营养状况，减少饮食不当导致的不良后果，江苏省苏北人民医院开展食管癌术后患者的整合营养管理，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2021年4月在江苏省苏北人民医院胸外科行食管癌根治术的患者100例。纳入标准: ① 住院期间行食管癌根治术，术后恢复顺利，无吻合口漏等并发症，即将出院者; ② 有正常的思维及理解能力，语言沟通良好者; ③ 无其他系统严重疾病，无精神病史者; ④ 会使用智能手机、微信者; ⑤ 居住于扬州市者; ⑥ 自愿参加本研究者。排除标准: ① 存在精神疾病、意识障碍或沟通障碍者; ② 有严重并发症或合并其他系统疾病患者; ③ 不能配合或者拒绝参加研究的患者。将100例患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组男34例，女16例; 平均年龄(68.34±7.70)岁; 文化程度为小学及以下39例，初中及高中10例，大专及以上1例。对照组男29例，女21例; 平均年龄(67.92±5.18)岁; 文化程度为小学及以下41例，初中及高中9例，大专及以上0例。2组患者性别、年龄、文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规护理，患者出院前1 d由责任护士口头宣教，发放纸质宣教册，宣教内容包括饮食类型、要求、注意事项等，指导患者及家属观看宣教微视频，1周内电话回访患者的饮食情况。

观察组在对照组基础上实施整合营养管理，具体措施有: ① 成立食管癌患者营养管理小组，由高年资主管护师5人、护师4人组成，护士长担任组长，小组成员负责宣教材料的制作、微信平台管理、患者电话回访、追踪、责任护士培训等。② 规范食管癌患者术后饮食。第1阶段流质饮食，为拔除肠内营养管后3～5 d; 第2阶段半流质，约2周; 第3阶段软食或普食，为拔除肠营养管后1个月。嘱患者少食多餐，避免进食难以消化、生硬的食物，进食后1～2 h内勿平躺。③ 营养健康管理档案。出院前1 d由责任护士建立患者营养管理档案。④ 发放多元化饮食健康宣教资料。在常规护理基础上，制订食管癌术后居家患者各阶段饮食宣教资料，宣教内容包括饮食类型、内容、饮食量、频次、注意事项、进食后不适症状及处理方法等，将这些内容以文字、图片、微页或视频等形式呈现，有利于患者掌握。出院前教会患者及陪护人员饮食日记的记录方法、健康宣教学习方法，并通过纸质材料由责任护士详细口述讲解注意事项。⑤ 微信平台路径。由护士长专门设立微信群，群中包括护士长、总责任护士、组长、住院总医生，出院前1 d邀请患者进入微信群，医护人员随时将食管癌饮食、康复最新资讯上传给患者及陪护，并及时为患者答疑解惑; 患者每日在群中进行饮食打卡、疾病交流等。⑥ 电话回访。出院后1周内3次, 2周～1个月时2次/周, 1～3个月时1次/周，于患者出院前建立营养管理档案，对患者进行电话回访追踪，随访内容包括进食类型、饮食量、频次、体位、体质量、进食后不适感等。对患者进行针对性个体化饮食干预，并在健康管理档案中记录。⑦ 实施回授法管理。评估患者对饮食指导的掌握程度，制订《食管癌术后居家患者饮食知识调查问卷》，出院前1 d护理人员给予宣教后，出院当天由患者或家属填写问卷调查表。调查患者对不同阶段进食原则、食物种类、数量、次数、体位要求的掌握情况。出院后通过电话回访、饮食日记了解患者掌握程度。纠正饮食，根据患者调查问卷、电话回访追踪、饮食日记等，了解患者饮食执行情况，对患者知识不知晓部分及执行不到位之处及时指出，直至完全掌握内容并按要求执行。

1.3 评价指标

1.3.1 患者饮食掌握程度: 术后1个月时评价患者对饮食掌握的程度，包括进食原则、饮食内容、饮食方法、饮食注意事项4个方面，每个方面25分，共计100分，分值越高提示掌握度越好。

1.3.2 患者营养物质摄入量: 患者的饮食情况采用24 h膳食回顾法进行调查，调查员通过电话访谈的方式调查患者术后1个月时单日内摄入所有食物、液体的名称和质量，包括菜肴的组成、烹饪方法和调味品等。使用中国疾病预防控制中心、营养与食品安全所等合作开发的营养计算器(2.7.3标准版)计算出24 h的能量和膳食营养素摄入量，数据来源选择营养学会推荐的2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》。

1.3.3 患者营养评价: 术前及术后1、3个月，通过检测患者血清白蛋白、血红蛋白及计算体质量指数(BMI)评估患者营养改善状况。

1.3.4 吻合口狭窄发生情况: 吻合口直径0.5～1.0 cm为轻度狭窄, 0.3～<0.5 cm为中度狭窄, <0.3 cm为重度狭窄。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者术后1个月饮食知识掌握程度的比较

观察组饮食知识掌握程度评分为(84.40±1.98)分，高于对照组的(70.60±2.66)分，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组患者术后1个月饮食知识掌握度比较 分

2.2 2组患者术后1个月单日膳食摄入量比较

观察组能量、脂肪、碳水化合物摄入量低于对照组，蛋白质摄入量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表 2。

表2 2组患者术后1个月单日膳食摄入量比较

2.3 2组患者术前及术后1、3个月营养指标比较

观察组患者术后1、3个月血清白蛋白、BMI高于对照组，术后3个月血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者血液营养指标及BMI比较

2.4 2组患者吻合口狭窄发生率比较

观察组吻合口狭窄发生率为4.00%, 低于对照组的22.00%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者吻合口狭窄发生率比较[ n(%)]

3 讨 论

大部分食管癌患者在术前均有不同程度的梗阻症状，导致不同程度的营养不良，手术会对患者产生不同程度的生理与心理创伤，术后饮食管理欠佳，这些会导致营养不良状况加重[7]。传统的饮食宣教较单一，文字较多，不易记忆，回家后患者及家属仅凭借出院前宣教及出院1周内回访获得饮食相关知识，无法反复巩固学习知识，且护理人员无法获知患者出院后饮食知晓情况、营养状态改善情况、依从性行为、饮食执行情况。以灌输方式为主的单向信息传递模式对于患者是否真正理解和掌握信息并不能及时评价和反馈[8]。研究[9]指出，部分患者健康宣教后会忘记40%～80%的信息，记住的信息中有一半是错误的，遗忘度较高，很难达到理想的效果。

本研究在常规营养管理基础上，建立个人营养管理档案，制订多元化饮食健康宣教方案，利用信息化手段建立微信群，增加电话随访、家庭随访频次等多功能方式的饮食管理方法，并在此基础上利用回授法评估患者掌握程度，反复宣教饮食指导，直至完全掌握。对患者实施针对性的健康指导，将评估及反馈贯穿整个疾病管理过程中，有利于管理者及时发现并解决问题，提高患者的健康素养。本研究结果显示，观察组患者饮食原则、内容、方法、注意事项等掌握度总分为(84.40±1.98)分，高于对照组的(70.60±2.66)分，差异有统计学意义(P<0.01); 观察组进食营养均衡，蛋白质摄入量显著提高; 术后1、3个月血清白蛋白、血红蛋白、BMI高于对照组; 观察组吻合口狭窄发生率显著下降。

综上所述，整合营养管理可改善食管癌患者术后营养状况，降低吻合口狭窄的发生率，提高患者生活质量。