胡 建, 许建峰, 邢 凡, 章壮云, 卞清明, 顾连兵

(1. 江苏省南京市溧水区人民医院/东南大学附属中大医院溧水分院 麻醉科, 江苏 南京, 211200;2. 江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院 麻醉科, 江苏 南京, 210009)

术后谵妄(POD)严重威胁老年肿瘤患者术后快速康复，不但导致住院时间延长，而且术后病死率升高[1-2], 因此采用有效药物和非药物预防措施减少谵妄的发生不容忽视。研究[3-4]提示，右美托咪定能减少ICU患者POD的发生，但对实施非心脏大手术老年患者的预防效果尚存争议。最新研究[5]发现，围术期意外低体温是患者发生谵妄的危险因素，围术期综合体温保护对预防POD、促进患者快速康复具有积极意义。血清S100钙结合蛋白β(S100β)是特异性神经胶质细胞蛋白，其水平高低与POD有显著相关性; 神经元特异性烯醇化酶(NSE)被认为是中枢神经系统特异性标记物，可作为预测脑损伤敏感指标之一[6]。本研究探讨右美托咪定联合综合体温保护对老年恶性肿瘤患者术后谵妄及血清S100β、NSE水平的影响，为老年肿瘤患者快速康复提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(伦理编号201811-15), 所有患者均签署知情同意书。选择2019年1月—2020年12月90例择期行结直肠癌根治性切除术或胃癌根治性切除术患者为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA) 分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄≥65岁。排除标准: ① 严重心、肺、脑、肝、肾疾病者; ② 术前认知功能障碍或神经精神系统障碍者; ③ 术前存在感染或发热史，长期服用抗抑郁药或镇静药物者; ④ 术前心电图显示房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性心动过速等异常者。将所有患者根据随机数字表法分为对照组(C组)、体温保护组(T组)、右美托咪定联合组体温保护(T-D组)，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患者均不使用任何术前药物。常规建立上肢静脉通道并连接监护仪监测脉搏血氧饱和度、心电图及有创血压。T-D组静脉泵注0.5 μg/kg右美托咪定, 10 min后开始麻醉诱导，随后持续维持0.3 μg/(kg·h)至术毕前30 min; C组和T组泵注等容量生理盐水。依次静注咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg麻醉诱导后气管插管间歇正压通气(IPPV)机械通气，维持呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]35～45 mmHg。切皮前静脉注射芬太尼3.0 μg/kg, 采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10～0.25 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg/(kg·h)静脉输注维持肌松，术中将麻醉深度脑电双频指数(BIS)值维持在40～60。术中维持收缩压(SBP)、舒张压(DBP)波动于基础值±20%, 如SBP、DBP低于基础值20%以上，则间断静脉注射小剂量麻黄碱或去氧肾上腺素以纠正低血压; 心率(HR)低于50次/min时则静脉注射阿托品0.5 mg。手术结束后入麻醉恢复室(PACU), 患者苏醒后拔除气管导管。术后3组患者均行自控静脉镇痛，镇痛泵配方相同。

1.2.2 体温保护措施: C组仅常规保温，即手术间、PACU温度控制在23～25 ℃, 用棉被覆盖身体裸露部位，静脉输入液体温度控制在23～25 ℃, 术中使用冲洗液温度为37 ℃; T组和T-D组在C组基础上术前30 min使用充气式升温毯预保温(设置升温毯温度为38 ℃), 术中持续保温，使用专用的输液输血加温器确保液体加温并维持37 ℃输注，患者入PACU后继续使用充气式升温毯保温。

1.3 观察指标

① 记录各组患者麻醉诱导即刻(T0)和手术开始0.5 h(T1)、1 h(T2)、1.5 h(T3)、2 h(T4)以及术毕(T5)时鼻咽温度及SBP、DBP、HR; ② 记录各组患者苏醒期躁动、术后寒颤发生率; ③ 术后采用意识模糊评估法评估各组患者谵妄情况，并记录术后7 d内谵妄发生率; ④ 麻醉诱导前10 min、术后24 h、术后72 h 时分别采集静脉血，并分离血清，采用酶联免疫吸附 (ELISA)法检测3组患者血清S100β、NSE水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料、麻醉用药及术后疼痛评分比较

3组患者年龄、性别、ASA分级、体质量指数、手术时间、术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后24 h视觉模拟评分法(VAS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者一般资料、术中麻醉药物用量及术后疼痛评分比较

2.2 不同时点鼻咽温度及SBP、DBP、HR比较

与T0比较, C组T1至T55个时点鼻咽温度降低，差异有统计学意义(P<0.05); T组、T-D组患者T2至T54个时点鼻咽温度高于C组，差异有统计学意义(P<0.05); 3组患者各时点SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 3组患者不同时点鼻咽温度及SBP、DBP、HR比较

2.3 苏醒期躁动、术后谵妄、寒颤发生率比较

T组、T-D组患者苏醒期躁动、术后谵妄及寒颤发生率低于C组，差异有统计学意义(P<0.05); 与T组比较, T-D组苏醒期躁动、术后寒颤的发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 3组患者躁动、术后谵妄、寒颤发生情况比较[ n(%)]

2.4 血清S100β、NSE水平比较

与麻醉诱导前10 min比较，3组患者术后24 h、术后72 h血清S100β、NSE水平升高，差异有统计学意义(P<0.05); T-D组患者术后24 h、术后72 h 血清S100β、NSE水平低于C组和T组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 3组患者各时点血清S100β、NSE水平比较

3 讨 论

恶性肿瘤(如结直肠癌、胃癌)通常采取手术为主的综合治疗措施，但手术时间偏长、手术创伤较大，易导致患者低体温的发生，此外老年患者体温调节功能下降，全身麻醉和手术本身极易打破产热和散热平衡机制，因此老年恶性肿瘤围术期更易发生低体温。研究[7]证实, 即使轻度低体温仍可引起一系列术后并发症(如伤口感染、凝血障碍)、麻醉药物代谢延长，围术期低体温还能增高术后寒颤及苏醒期躁动的发生率[8], 术后寒颤不仅增加眼压、颅内压，而且成倍增加机体氧耗，增大心血管事件概率。研究[9-10]发现，老年患者入PACU期间发生的苏醒期躁动是增加POD发生的独立危险因素。本研究严控试验条件，患者一般资料、手术种类、手术时间、麻醉药物用量等具有可比性。本研究结果发现，患者实施体温保护后各时点鼻咽温度与麻醉诱导前相比保持恒定，未呈逐渐下降趋势; 同时，苏醒期躁动、术后寒颤、POD的发生率也大大降低，这些结果可能与围术期良好体温保护有关。首先，体温保护有助于预防术后寒颤引起的机体器官、组织氧耗增加，低氧血症，心、脑等重要脏器氧供需不足; 其次，其可以预防低体温引起的血流缓慢、脑灌注不良、凝血功能异常、微血栓形成。围术期低体温引起的这些不利因素都可能影响患者术后脑功能的恢复，临床表现为术后注意力、认知能力的下降。

右美托咪定是具有剂量依赖性的镇静、抗焦虑药物，可适度镇痛，抗交感神经系统，被广泛应用于临床麻醉及ICU[11]。研究[12]还发现，其具有抗炎、神经保护作用。本研究结果提示，综合体温保护的基础上联合右美托咪定能进一步降低患者苏醒期躁动、POD及寒颤的发生率。S100β被认为是一种可能预测POD发生与发展的生物标志物，当中枢神经系统损伤或缺血时, S100β由星形胶质细胞表达与分泌, S100β的水平与血脑屏障的受损密切相关，外周血S100β浓度受全身炎症负荷、血脑屏障的完整性以及中枢炎症反应调控[13]。NSE在正常中枢神经组织及胶质细胞中不含该酶，受到损伤时会通过血脑屏障释放到脑脊液及血液中，因此可将NSE水平上升来反映中枢神经系统损伤程度[14]。本研究结果发现，与麻醉诱导前比较, 3组患者术后24 h、术后72 h 时血清S100β、NSE水平均升高，提示全身麻醉药物可能削弱血脑屏障的完整性，随后手术创伤引起的炎症反应通过受损的血脑屏障造成神经元的直接损伤，进而引起反映神经元损伤的神经生物学标识的升高以及认知功能受损[15]。综合体温保护基础上联合右美托咪定后POD的发生率进一步下降，且患者术后24 h、术后72 h 血清S100β、NSE水平较其他2组降低，说明右美托咪定能够进一步降低外周血S100β、NSE的表达，从而减轻血脑屏障的通透性，减轻中枢炎症，降低POD的发生率。

综上所述，老年恶性肿瘤患者术中采用体温保护措施联合右美托咪定可以保持体温稳定，减少意外低体温的发生，并有效降低患者苏醒期躁动及寒颤的发生率，同时降低患者血清S100β、NSE水平，进一步降低POD的发生率。