范鹏云

南阳市第二人民医院心脏电生理实验室，南阳 473000

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）有效方式，通过心导管技术疏通AMI患者狭窄或闭塞的冠状动脉，以恢复心肌血流灌注，提高患者心功能［1］。但仍有部分AMI患者PCI术后易出现不良心血管事件，如恶性心律失常（malignant arrhythmia，MA），导致患者出现头晕、晕厥，甚至猝死。因此，采取有效方式评估AMI患者PCI术后MA风险十分必要。目前对于MA主要采用心电图进行诊断，心电图具有无创、便捷的特点，同时对多种心律失常的诊断具有一定作用［2］。24 h动态心电图可反映机体在一昼夜内不同状态下的心律情况，同时可对心律失常进行定量分析，评估患者心律失常风险［3］。鉴于此，本研究着重分析24 h动态心电图参数评估AMI患者PCI治疗后MA的价值，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选择2020年6月至2021年6月南阳市第二人民医院收治的80例行PCI治疗的AMI患者为研究对象，其中男43例、女37例，年龄为37～58（47.24±3.14）岁。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）AMI符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》［4］中诊断标准，并经冠状动脉造影确诊；（2）均成功行PCI治疗；（3）术后进行24 h动态心电图检查；（4）发病至行PCI治疗<12 h；（5）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）心脏机械性受损；（2）既往存在心律失常史；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并肺部血栓；（5）合并恶性肿瘤。

2、方法

2.1、检查方法 患者术后接受十二导联运动测试心电图机Quark T12x（国械注进20202073003，科时迈公司）进行检查，对需贴电极处皮肤消毒，佩戴完成后，叮嘱患者佩戴期间避开剧烈运动，保持心情放松，连续佩戴24 h后摘下记录仪，采集心电图数据。记录患者24 h正常心房开始除极到心室开始除极的时间（R-R）间期标准差（SDNN）、24 h连续5 min正常R-R间期标准差（SDANN-index）、24 h QT间期变异性（QTV）。

2.2、MA诊断标准 参照《室性心律失常中国专家共识》［5］中相关诊断标准：（1）频率230 bpm以上的单形性室性心动过速；（2）心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或心室颤动的趋势；（3）室性心动过速伴血流动力学紊乱；（4）多形性室性心动过速，发作时伴晕厥；（5）特发性心室扑动或心室颤动。符合上述标准为MA。

3、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC），得到曲线下面积（AUC），检验24 h动态心电图参数对AMI患者PCI术后MA的评估价值：AUC<0.50为无价值，0.50≤AUC<0.70为评估价值较低，0.70≤AUC<0.85为评估价值中等，AUC≥0.85为评估价值高，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、AMI患者PCI治疗后MA发生情况

80例AMI患者PCI治疗后，术后72 h内经评估，22例发生MA（27.50%），58例未发生MA（72.50%）。

2、MA组与非MA组患者基线资料比较

MA组心功能Killip分级Ⅲ/Ⅳ级患者占比高于非MA组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其余资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术治疗患者基线资料比较

3、两组患者24 h动态心电图参数比较

MA组SDNN、SDANN-index、24 h-QTV值均低于非MA组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术治疗患者24 h动态心电图参数比较（ms，±s）

表2 两组急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术治疗患者24 h动态心电图参数比较（ms，±s）

注：SDNN为24 h正常心房开始除极到心室开始除极时间（R-R）间期标准差，SDANN-index为24 h连续5 min正常R-R间期标准差，24 h-QTV为24 h QT间期变异性，MA为恶性心律失常

组别MA组非MA组t值P值例数22 58 SDNN 73.76±10.07 84.47±10.75 4.046<0.001 SDANN-index 67.14±6.76 73.38±6.84 3.655<0.001 24 h-QTV 18.69±4.15 23.53±3.04 5.727<0.001

4、24 h动态心电图参数对AMI患者PCI后MA的评估价值 将24 h动态心电图参数（SDNN、SDANN-index、24 h-QTV）作为检验变量，将AMI患者PCI后MA发生情况作为状态变量（1=MA，0=非MA），绘制ROC（图1），结果显示，SDNN、SDANN-index、24 h-QTV单独及联合评估AMI患者PCI后MA均有一定价值，AUC均>0.7，其中联合检查评估价值最高。见表3。

表3 24 h动态心电图参数对80例急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术治疗后MA的评估价值

图1 24 h动态心电图参数单独及联合检查评估80例急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术治疗后MA的ROC

讨 论

MA是AMI患者PCI术后常见并发症，严重威胁患者生命安全［6］。据徐辽杭等［7］研究显示，AMI患者经PCI治疗后MA发病率约27.72%。本研究结果显示，80例AMI患者PCI治疗后，术后72 h内确诊MA为22例（27.50%），这表明AMI患者经PCI治疗后MA发生率较高，采取有效方式评估PCI治疗后MA发生情况具有重要意义。

24 h动态心电图可在24 h内记录患者在不同状况下的心脏电活动，对评估患者心脏活动有重要作用［8］。AMI患者PCI后由于支配心脏活动的迷走神经活性降低，交感神经兴奋增强，使心室肌负极不一致性及电不稳定性加剧，从而引发MA甚至猝死［9］。因此，评估AMI患者交感神经活性十分重要。SDNN、SDANN-index均可有效反映交感神经功能，其中SDNN是指患者24 h连续正常R-R间期的标准差，可反映心率变异性的总体情况，是评估交感神经功能的敏感指标。SDANN-index是24 h连续5 min正常R-R间期标准差，可反映迷走神经张力，若水平降低则提示患者迷走神经张力受损。24 h-QTV可反映患者24 h心室复极的动态变化，AMI患者发病时由于血氧供应减少，心脏自主神经调节功能紊乱，使心室复极发生改变，QTV也随之降低。

本研究结果显示，MA组SDNN、SDANN-index、24 h-QTV均低于非MA组，初步说明SDNN、SDANN-index、24 h-QTV可能对评估AMI患者PCI后MA有一定价值。分析其原因可能为，SDNN、SDANN-index可充分反映交感神经张力变化，交感神经兴奋则可促进交感神经传递介质去甲肾上腺素增加，钙内流形成“钙超负荷”，加速心肌细胞坏死，促进早期后除极或延迟后除极的发生，从而导致MA的发生［10］。同时由于AMI患者自主神经功能损伤，导致副交感神经张力降低，进而使其对交感神经兴奋的拮抗作用减弱，增加心肌细胞电不稳定性，心肌不应期缩短，促进MA发生［11］。24 h-QTV较低则表明患者迷走神经活性下降，迷走神经可阻止心肌缺血诱导的缝隙连接蛋白43（Cx43）降低，Cx43是心室肌细胞间电偶联通道结构中重要组成部分，通常情况下，Cx43的磷酸化可决定自身活性及缝隙连接通道的开闭，但当发生心肌缺血时，可导致电偶联障碍，并伴随Cx43发生脱磷酸化，导致心室肌细胞间电偶联失衡，从而促进MA的发生［12-13］。24 h-QTV越低则提示患者Cx43水平越低，心室肌细胞间电偶联失衡严重，MA风险越高。为验证假说，本研究结果还绘制ROC曲线结果显示，SDNN、SDANN-index、24 h-QTV单独及联合检查评估AMI患者PCI后MA均有一定价值，AUC均>0.7，进一步验证24 h动态心电图参数能够有效评估AMI患者PCI后MA发生风险。

综上所述，24 h动态心电图参数能够有效评估AMI患者PCI治疗后AMI发生，临床可在AMI患者术后通过24 h动态心电图评估MA发生风险。

利益冲突 作者声明不存在利益冲突