梁马可，李学民，梁占强，杨鹏生，朱丙帅

（郑州大学附属郑州中心医院 肝胆胰外科，河南 郑州 450007）

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是腹腔镜外科最复杂的手术之一，切除器官多，手术创伤大，消化道重建步骤复杂，术后易出现并发症。因此，LPD开展早期由于术后高病死率及严重的并发症，其安全性与有效性受到了广泛质疑。近年来，随着腹腔镜技术的提高，手术器械的不断更新，LPD术获得快速发展，在国内一些大的胰腺外科诊疗中心已成为一种常规化的手术方式[1]。郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科在熟练掌握开腹胰十二指肠切除术的基础上，逐步开展LPD术；在学习曲线阶段，为提高手术安全性，减少术后并发症，因腔镜下消化道重建技术尚不成熟，除实施全腹腔镜胰十二指肠切除术（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）外，还实施了腔镜下标本切除、上腹部切口消化道重建的腹腔镜辅助胰十二指肠切除术（laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD），现就学习曲线阶段LPD术的临床体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2019年12月在郑州市中心医院肝胆胰外科行LPD术的71例患者临床资料。手术方式包括在全腹腔镜下完成切除和消化道重建的TLPD术和腹腔镜下完成标本切除、上腹部辅助切口下完成消化道重建的LAPD术两种术式。患者术前均明确有手术指征，无血管侵犯，评估可耐受腹腔镜下手术治疗。按照手术时间，将前15个月完成的32例设为学习初期组，其中TLPD术9例，LAPD术23例；其后16个月完成的39例设为学习后期组，其中TLPD术30 例，LAPD术9 例。患者术后病理：胰腺癌16例，十二指肠腺癌12例，胆总管下段腺癌22例，Vater壶腹癌18例，胰头神经内分泌肿瘤2例，胰头黏液性囊性瘤1例。

1.2 手术方法

标本切除：采用“五孔法”Trocar布局，实施标本切除[2]。按照国际胰腺外科学组（ISGPS）推荐的淋巴结清扫范围实施标准淋巴结清扫[3]：打开胃结肠韧带，向右侧游离至结肠肝区，显露胰头及十二指肠；Kocher切口沿右肾筋膜前方向左游离十二指肠至水平部，显露下腔静脉、腹主动脉及左肾静脉；Endo-GIA离断胃窦；解剖肝十二指肠韧带，解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结；在排除或保护变异肝动脉后，于根部夹闭、离断胃十二指肠动脉和胃右动脉；解剖胰颈下缘，显露肠系膜上静脉，打通胰颈后隧道，超声刀离断胰腺实质、剪断胰管；距屈氏韧带10 cm离断空肠，游离后从肠系膜上动脉根部后方提拉至右侧，超声刀沿肠系膜上动脉右侧逐步离断胰腺钩突。沿门静脉右侧继续向上游离，解剖肠系膜上静脉-门静脉系统，切除胆囊，离断肝总管，完整切除标本（见图1～5）。

图1 离断胃

图2 离断胰腺

图3 离断胃十二指肠动脉

图4 离断空肠

图5 离断胰腺钩突

重建：LAPD采用上腹部切口辅助重建。TLPD采用全腹腔镜下重建。胰肠吻合：胰腺断端与空肠浆肌层采用“U”型吻合，单针4-0 Prolene距胰腺断端1 cm由胰腺腹侧进针贯穿缝合胰腺后由背侧出针，纵行缝合空肠浆肌层后，再由胰腺背侧进针贯穿缝回至腹侧，完成第一次“U”型，此时缝针再纵行由肛侧向头侧缝合空肠浆肌层，完成第2次“U”型后与线尾打结。共完成2～4个这样的吻合。胰管-空肠黏膜吻合采用5-0 PDS-II间断或连续缝合。胆肠吻合采用5-0 PDS-II或倒刺缝线行肝总管-空肠端侧吻合，胃空肠吻合采用直线切割闭合器行结肠前胃-空肠侧侧吻合（见图6～9）。术毕：于胆肠、胰肠吻合口后方及前方各放置1根引流管。

图6 开腹胰肠吻合

图7 腔镜下胰肠吻合

图8 胆肠吻合

图9 胃空肠吻合

1.3 观察指标

观察并记录初期组和后期组LAPD和TLPD术式的完成例数，以及患者术前一般情况、术中情况及术后拔除最后1 根腹腔引流管的时间、术后并发症发生情况、术后住院时间、病理相关指标等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 初期组手术情况

初期组TLPD术与LAPD术分别为9 例（28.1%）和23例（71.9%）。两种术式的患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。施行TLPD术的手术时间、胰肠吻合时间要长于LAPD术，术后B/C级胰瘘发生率要高于LAPD术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余术中及术后指标比较，两种术式差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 初期组TLPD与LAPD术前一般资料比较

表2 初期组TLPD与LAPD术中及术后指标比较

2.2 后期组手术情况

该组TLPD术与LAPD术分别为30例（76.9%）和9 例（23.1%）。两种术式的患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。施行TLPD术的手术时间、胰肠吻合时间要长于LAPD术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余术中及术后指标比较，两种术式差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 后期组TLPD与LAPD术前一般资料比较

表4 后期组TLPD与LAPD术中及术后指标比较

2.3 初期组与后期组TLPD术情况比较

两组TLPD术的术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。后期组施行TLPD术的手术时间、胰肠吻合时间要短于初期组，术后B/C级胰瘘发生率要低于初期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余术中及术后指标比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表5 后期组TLPD与初期组TLPD术前一般临床资料比较

表6 后期组与初期组TLPD术中及术后指标比较

3 讨论

1994年，加拿大蒙特利尔大学中心医院Gagner和Pomp[4]报道世界首例LPD术，自此LPD术逐步开展。经过十几年的探索，随着腹腔镜技术及经验的积累，相关手术器械的不断改进，LPD术得到快速发展，尤其在国内一些大型胰腺诊疗中心，年LPD超过百例，专家们认为LPD术是一种安全、可行的手术方式[5]。但因LPD术涉及的解剖结构复杂、手术切除范围广泛、腹腔镜下重建困难，需要术者及团队开展一定的例数渡过学习曲线后才能基本掌握。洪德飞教授[6]认为，LPD一般需要50～60例的学习曲线期。国内多中心通过对1 029例LPD临床资料数据进行研究，认为学习曲线需经历第一阶段0～39 例和第二阶段40～104 例后，逐步进入技术成熟阶段[7]。结合笔者团队经验和操作水平，通过开展TLPD与LAPD两种术式来渡过学习曲线阶段，取得一些体会，具体如下。

早期开展这样的手术，首先要选择好病例，胰腺癌因其特殊的生物学特性，易出现淋巴结转移及血管周围组织浸润，在标本切除及淋巴结清扫方面要求严格，并且手术难度大，因此我们在学习曲线期选择以壶腹部周围占位为主，这样既可以保证手术质量，又可以探索手术操作技巧及流程，建立自信心。

标本切除后，消化道重建尤其是胰肠吻合是LPD术中的最大技术难点，这也是容易出现术后并发症的手术环节。我们认为，胰肠吻合时间长及吻合质量低可能是学习曲线阶段所面临的主要问题。由于早期开展因腔镜下缝合经验不足，再加上操作视角、操作灵活性受限等，术后B/C级胰瘘的发生不可避免，尤其是C级胰瘘往往在术中可能已经出现苗头。目前研究认为，胰腺质地柔软、胰管直径偏细、术中出血量多是术后胰瘘的高危因素[8]。Callery等[9]根据这些因素建立的胰瘘评分系统（FRS），可以对术后胰瘘进行预测。此外，早期开展LPD手术时间长，除了腹部并发症外，术后易出现心肺、深静脉血栓等并发症，因此也要考虑年龄问题。在学习初期阶段，对年龄＞75岁或胰管直径＜3 mm或胰腺质地软以及术中出血量＞700 mL的相关患者，更倾向于实施上腹部辅助切口的LAPD术完成消化道重建。

本研究显示，在初期阶段，TLPD开展数量少，手术时间、胰肠吻合时间要明显长于LAPD；尽管两者的总体并发症发生率无统计学差异，但TLPD的B/C级胰瘘的发生率要明显高于LAPD术，这都与早期技术不成熟、术中经验不足、团队之间配合欠缺有关。在后期阶段，虽然TLPD手术时间、胰肠吻合时间仍然长于LAPD术，但是差距在缩小，TLPD术占比也明显增加，B/C级胰瘘及术后总并发症发生率也明显下降，与LAPD术比较无统计学差异。进一步对比后期组与初期组的TLPD术指标，后期组手术时间、胰胰肠吻合时间明显缩短，B/C级胰瘘的发生率也低于初期组，这些意味着随着例数的增加，TLPD术的技术水平逐步提升，LAPD术可作为一种辅助术式弥补学习曲线阶段早期腹腔镜下重建技术尤其是胰肠吻合技术的不成熟，减少胰瘘发生，改善LPD整体手术效果。

本研究是单中心早期开展LPD手术体会的一项小样本回顾性研究，会存在选择偏倚风险。早期开展LPD困难重重，选择合适患者，循序渐进，安全有效地积累经验渡过学习曲线，而不是急于追求完成的例数。在学习曲线阶段，LAPD可作为一些消化道重建困难、胰瘘风险高的患者的辅助术式，它不代表LPD术的失败，而是在一定程度上弥补了早期技术积累阶段的一些不足。