杨帅 蒋小姣 马海燕

[摘要]目的：分析超脈冲点阵CO2激光联合窄谱强脉冲光（Dye pulse light，DPL）治疗创伤后早期增生性瘢痕的效果。方法：选择2018年12月-2020年9月于笔者医院就诊的86例创伤后增生性瘢痕患者为研究对象，根据治疗方法不同将患者分为观察组45例和对照组41例。对照组采用超脉冲点阵CO2激光治疗，观察组在对照组基础上联合DPL治疗。比较两组患者治疗前和治疗后3个月视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）的评分，比较两组患者的临床疗效;随访至治疗后1年，比较两组患者的瘢痕美容评估评级量表（Scar cosmesis assessment and rating，SCAR）评分及不良反应发生情况。结果：两组患者一般临床资料、治疗前VAS、VSS、SCAR评分及治疗后不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后3个月，两组患者VAS和VSS评分均明显下降，其中观察组均低于对照组，观察组患者临床疗效优于对照组（95.56% VS. 80.49%），治疗后1年观察组SCAR评分显著低于对照组，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超脉冲点阵CO2激光联合DPL治疗早期创伤后增生性瘢痕患者疗效确切，患者满意度较高，值得临床推广应用。

[关键词]超脉冲点阵CO2激光;窄谱强脉冲光;联合治疗;创伤后;增生性瘢痕

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-005801-04

Effect Analysis of Early Treatment of Post-traumatic Hypertrophic Scar with Ultra-pulsed Fractional CO2 Laser Combined with Dye Pulse Light

YANG Shuai1， JIANG Xiaojiao2， MA Haiyan1

（1. Department of Cosmetic Dermatology; 2. Department of Cosmetology and Traditional Chinese Medicine， Yuehao Medical Cosmetology Hospital， Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To analyze the effect of ultra-pulsed fractional CO2 laser combined with dye pulse light （DPL） in the early treatment of post-traumatic hypertrophic scar. Methods 86 patients were prospectively enrolled and divided into observation group （n=45） and control group （n=41） according to different treatment methods. The control group was treated with ultra-pulsed fractional CO2 laser， and the observation group was treated with DPL on the basis of control group. The scores of visual analogue scale （VAS） and Vancouver scar scale （VSS） before treatment and 3 months after treatment were compared between the two groups， the clinical efficacy was compared between the two groups.The patients were followed up until 1 year after treatment， and the scar cosmetic assessment rating scale （SCAR） score and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in the general clinical data， VAS， VSS， and SCAR scores before treatment and the incidence rate of adverse reactions after treatment between the two groups （P>0.05）. Three months after treatment， the VAS and VSS scores of the two groups were significantly decreased， of which the observation group was lower than the control group， the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group （95.56% vs. 80.49%）， one year after treatment， the SCAR score in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the above differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion  Ultra-pulsed fractional CO2 laser combined with DPL is effective in the treatment of patients with early post-traumatic hypertrophic scar， with high patient satisfaction， and it is worthy of clinical application.

Key words： ultra-pulsed fractional CO2 laser; dye pulse light; combination therapy; post-traumatic; hypertrophic scar

增生性瘢痕是由于创伤或烧伤后深部皮肤组织产生过度愈合反应，导致成纤维细胞过度增殖和胶原合成，与瘢痕疙瘩的区别在于增生性瘢痕仍局限在瘢痕边缘内，而瘢痕疙瘩可超出最初的瘢痕边界[1]。增生性瘢痕不仅影响患者美观并伴疼痛、瘙痒等不适，发生在关节部位还可导致挛缩形成和日常活动受限[2]。强脉冲光最初用于脱毛、光子嫩肤、治疗色素沉着和血管病变，但有研究表明，DPL将波段限定于550～650 nm，可以避免光作用于不需要的组织上，减少光热损伤，安全性大幅度提高，其可使瘢痕内扩张的血管凝固、闭塞，促进瘢痕组织软化和皮肤弹性恢复，治疗增生性瘢痕的效果较好[3]。点阵CO2激光具有抑制成纤细胞增生并诱导其凋亡、促进胶原蛋白降解、修复创伤等作用机制，目前广泛用于治疗瘢痕[4]。自2017年以来，笔者科室联合超脉冲点阵CO2激光和DPL早期治疗创伤后增生性瘢痕患者，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1&nbsp; 资料和方法

1.1 一般资料：前瞻性入选2018年12月-2020年9月笔者医院就诊的86例创伤后增生性瘢痕患者为研究对象，根据治疗方法不同将患者分为观察组（45例）和对照组（41例）。对照组采用超脉冲点阵CO2激光治疗，瘢痕形成原因为外伤（含手术切口）28例，烧伤13例;观察组在对照组基础上联合DPL治疗，瘢痕形成原因为外伤（含手术切口）27例，烧伤18例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者均符合增生性瘢痕的诊断标准，且致病原因为创伤;②瘢痕形成时间≤6个月;③具备长期随访条件。

1.2.2 排除标准：①合并严重心、肝、肾、肺功能障碍者;②瘢痕形成后有口服或皮损内注射激素治疗史者;③妊娠或哺乳期女性;④治疗部位合并皮肤感染者;⑤对麻醉药物或冷凝胶过敏者;⑥未按要求随访及临床资料不全者。

1.3 治疗方法：治疗前与患者进行充分沟通，告知治疗原理及治疗后注意事项，每次治疗前均拍照留存资料。

1.3.1 超脉冲点阵CO2激光治疗：对照组患者采用超脉冲点阵CO2激光治疗。清洁瘢痕表面及周围皮肤后，外敷5%复方利多卡因乳膏行表面麻醉（同方药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20063466），使用保鲜膜封包60 min，清洗乳膏后以75%医用酒精消毒治疗区域，待皮肤自然干燥后使用点阵CO2激光治疗仪（二氧化碳激光治疗仪，上海钰华医疗器械有限公司）治疗。根据瘢痕具体情况设置各项参数：波长10 600 nm，若瘢痕厚度<2 mm，采用Deep FX治疗模式，停留时间1～5 ms，间隔时间1 ms，治疗密度5%～10%，能量范围22.5～50 mJ，治疗深度1～2 mm，点阵覆盖率30%;瘢痕厚度≥2 mm，采用SCAAR FX治疗模式，停留时间1～5 ms，间隔时间1 ms，治疗密度3%～5%，能量范围60～120 mJ，治疗深度2～4 mm，点阵覆盖率30%。间隔4周治疗1次，共治疗3次。

1.3.2 DPL治疗：观察组患者采用超脉冲点阵CO2激光联合DPL治疗。治疗区域表面麻醉后，均匀涂抹2～3 mm厚度的医用冷凝胶，操作者及患者均佩戴护目镜，使用DPL治疗仪（辉煌360嫩肤系统，以色列飞顿医疗激光公司）开始治疗。根据瘢痕具体情况设定系统参数：波长550～650 nm，能量密度8～10 J/m2，光斑直径2～10 mm，脉冲宽度12～15 ms。从低能量开始治疗，密切观察患者的皮肤反应及自觉感受，然后增加能量密度，将瘢痕区域全部扫描l遍。以瘢痕颜色变暗为治疗终点，清洗掉凝胶后行超脉冲点阵CO2激光治疗（治疗方法同前）。间隔4周治疗1次，共治疗3次。

1.3.3 注意事项：在治疗过程中，注意保持治疗头与治疗区域垂直，如发生渗血、渗液，使用纱布按压3～5 min，治疗后冰敷15 min，3 d内治疗区域避免搔抓和接触水。治疗期间注意做好防晒工作，避免发生色素沉着。

1.4 观察指标：采用VAS评估患者治疗前和治疗后3个月的疼痛和瘙痒症状，得分区间为0～10分，分值越大表明自觉症状越重：采用VSS评估患者治疗前和治疗后3个月的瘢痕性状，包括色泽、柔软度、血管分布和厚度4个维度，总分越高表明瘢痕越严重;由治疗医师和患者本人共同完成疗效判定，共分为痊愈、显效、有效和无效4个标准。瘢痕区域凹凸程度、质地明显改善，扩张的血管消退，占增生性瘢痕面积超过80%，患者满意为痊愈;面积占60%～79%，患者较满意为显效;面积占40%～59%，患者满意度一般为有效;面积低于40%，患者不满意为无效。治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。随访至治疗后1年，由两位未参与治疗的医师采用SCAR量表根据患者主诉及治疗前后照片进行评分，并记录两组患者治疗区域感染、持续性红斑、紫癜等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件录入数据并进行分析计算，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，两组间及同组治疗前后比较采用t检验，计数资料以例或百分比表示，两组间比较采用χ2检验，两组间临床療效比较采用秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较：治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3个月，两组患者疼痛和瘙痒评分均明显下降，其中观察组患者低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 兩组患者治疗前后VSS评分比较：治疗前，两组VSS评分各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后3个月，两组患者色泽、柔软度、血管分布、厚度评分及总分均明显下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组临床疗效比较：治疗后3个月，观察组患者总有效率（95.56%）高于对照组（80.49%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。典型病例见图1～2。

2.4 两组治疗前后SCAR评分比较：治疗前及治疗后1年，观察组患者SCAR评分分别为（4.90±0.72）分和（3.45±0.57）分，评分显著降低（t=10.592，P<0.001）;对照组患者SCAR评分分别为（4.87±0.74）分和（3.88±0.63）分，评分显著降低（t=6.523，P<0.001）;两组治疗前SCAR评分比较差异无统计学意义（t=0.191，P=0.849），治疗后比较差异具有统计学意义（t=-3.323，P=0.001）。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较：外敷麻醉后，两组患者均未出现明显红斑、苍白、水肿等不良反应，不影响后续治疗;随访至治疗后1年，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3  讨论

增生性瘢痕是创伤、烧伤后细胞外基质沉积紊乱、组织过度修复的结果，治疗方法包括手术和非手术治疗两大类，其中非手术治疗可大体分为放射治疗、注射治疗、光电声治疗、微针治疗和脂肪移植等[5]。

3.1 超脉冲点阵CO2激光和DPL的作用机制：超脉冲点阵CO2激光波长为10 600 nm，利用点阵和水吸收原理作用于增生性瘢痕组织，形成柱状微热损伤区，作用深度可达真皮网状层。点阵CO2激光通过增加热休克蛋白70、转化生长因子-β、基质金属蛋白酶的表达以及炎症级联反应，促进创面愈合和组织新生[6]。有研究表明，点阵CO2激光可抑制Ⅰ型/Ⅲ型胶原比例，而Ⅲ型胶原纤维的水平与增生性瘢痕的发生、发展有关[7]。一项采用点阵CO2激光Deep FX模式治疗面颈部增生性瘢痕的研究表明，在3次治疗后患者瘙痒程度显著改善，北卡罗来纳大学瘢痕量表评分明显降低，且不良反应较少[8]。

强脉冲光是光电治疗方法的一种，本质上为普通光而非激光，其波长中包括542 nm和577 nm两个以血红蛋白为靶基的吸收峰[9]。限定波长的DPL通过选择性光热解机制，促使血红蛋白变性、毛细血管闭塞退化以及抑制新生血管的生成，从而达到抑制瘢痕增生的目的。与脉冲染料激光相比，DPL治疗导致的皮肤即刻反应较小，不良反应也较轻，还可显著改善增生性瘢痕的质地[10]。有组织学研究表明，除作用于血红蛋白之外，DPL还可降低成纤维细胞的数量和活性，松散胶原纤维，并启动组织的正常修复功能[11]。

3.2 超脉冲点阵CO2激光联合DPL治疗增生性瘢痕的效果：本研究选取早期增生性瘢痕患者为研究对象，并应用VSS和VAS全面评估疗效。笔者单位临床治疗发现，治疗后3个月两组患者VAS和VSS评分均明显下降，其中观察组均低于对照组，观察组患者临床疗效优于对照组（95.56% VS. 80.49%），治疗后1年，观察组SCAR评分显著低于对照组，以上差异均有统计学意义（P<0.05），而不良反应发生率组间差异无统计学意义（P>0.05）。彭君强等[12]利用DPL联合点阵CO2激光治疗增生性瘢痕，总有效率为93.33%，略低于本文的研究结果，这可能由于本研究入选的研究对象均为早期患者，病情相对较轻的原因。以上结果表明，超脉冲点阵CO2激光联合DPL治疗增生性瘢痕效果更好，且相比单一点阵CO2激光治疗未增加不良反应发生率。关于两组患者临床疗效的差异，笔者分析这是由于增生性瘢痕的病理生理特点在不同时期存在动态变化，前期主要表现为毛细血管异常增多，后期表现为胶原纤维过度增生和沉积，DPL可抑制毛细血管增生、促进血管闭塞，点阵CO2激光可抑制过度增生的胶原、促进胶原降解，两者作用机制互相补充，达到治疗增生性瘢痕的目的[13]。有研究指出[14]，DPL和点阵CO2激光均可改善瘢痕微环境，抑制致痒因子、炎症因子的表达，因此联合治疗可显著改善患者的自觉症状。目前已有多项研究表明[3，15-16]，点阵CO2激光联合DPL治疗烧伤及痤疮后增生性瘢痕均有较好的临床疗效。关于点阵CO2激光治疗后即刻联合DPL治疗与两者间隔交替联合治疗之间的差异，目前尚未有研究报道，笔者认为在充分利用点阵CO2激光和DPL的作用机制下，两种治疗方式的疗效可能无明显差异，但仍需进一步研究证实。

本研究存在一定的不足，因研究时间有限，在研究期间还需剔除未规律就诊、失访的患者，导致样本量偏小，且研究指标缺乏定量标准，可通过多中心、扩大样本量、采用激光多普勒血流仪测量瘢痕血流量等方式进一步提高研究结果的质量。

本研究采用超脉冲点阵CO2激光联合DPL治疗早期创伤后增生性瘢痕，临床疗效确切，患者满意度较高，可临床推广应用。

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[收稿日期]2021-06-23

本文引用格式：杨帅，蒋小姣，马海燕.超脉冲点阵CO2激光联合窄谱强脉冲光治疗创伤后早期增生性瘢痕效果分析[J].中国美容医学，2022，31（2）：58-61.

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