王玉振 孙风林 司保达

山东省聊城市中医医院外一科，山东聊城 252000

胆系结石是临床常见病、多发病，属于外科常见急腹症之一[1]。近年来，胆囊结石及胆囊结石合并胆总管结石的发病率呈上升的趋势[2]。胆囊结石如果合并存在胆总管结石，容易反复发作胆囊炎，若不积极治疗，病情加重有可能引起梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等严重情况发生，出现腹痛、高热、黄疸等症状，严重影响患者的生活质量[3-4]。目前对于胆囊合并胆总管结石的处理大部分是通过手术。手术方式有传统开腹手术取石和腹腔镜微创手术加术中胆道镜探查取石[5]。本研究对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月聊城市中医医院收治的60 例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各30 例。观察组患者年龄29～70 岁，病程1～6年。对照组患者年龄32～69 岁，病程2～8年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①患者经CT、MRI、彩超等影像学检查明确为胆囊结石合并胆总管结石；②患者及家属对本研究知情同意，患者签署知情同意书。排除标准：①存在心、脑、肺等重要脏器功能异常者；②存在恶性肿瘤者；③既往有腹部手术病史、患者及家属拒绝微创手术者； ④患者有明显手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

images/BZ_59_212_1200_1205_1308.png观察组对照组30 30 17 19 13 11 51.13±11.81 51.37±11.03 3.70±1.24 3.43±1.28

1.2 方法

对照组患者采用传统开腹手术治疗方式：患者行全身麻醉，选择右肋缘下斜切口或倒L 形切口，逐层切开进腹，探查腹腔内情况，显露胆囊管及相连的胆总管及肝总管，游离胆囊管、胆囊动脉；结扎切断胆囊动脉及胆囊管，剥离胆囊，后切开胆总管取石，放置T型管引流。

观察组患者采用腹腔镜手术联合术中胆道镜探查取石：全身麻醉成功后，于脐上缘切口，长约10 mm，建立气腹，提起腹壁，置入10 mm Trocar，放入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别将10、5 mm Trocar 置放于剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、剑突向下5 cm、向左3 cm 处；暴露胆囊三角区，分离胆囊管和胆囊动脉，然后夹闭切断胆囊动脉，于近胆总管处将胆囊管夹闭，牵引胆囊显露胆总管，于无血管区切开胆总管前壁，置入胆道镜探查，发现结石后用取石钳或网篮将其取出。取石结束后放置T 型引流管，缝合胆总管，术后常规放置腹腔引流。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术相关指标、术后第1～3 天视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评分和术后并发症发生情况。①手术相关指标包括手术时长、术中出血量、术后肛门排气时间、术后开始进食时间、住院时间。②术后并发症包括切口感染、胆漏、肠粘连、胰腺炎、腹膜炎、结石残留。术后随访1年。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标及术后第1～3 天VAS 评分的比较

观察组患者的手术时长长于对照组，术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间、开始进食时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后第1～3 天VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后第2、3 天的VAS 评分均低于术后第1 天，术后第3 天的VAS 评分均低于术后第2 天，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标及术后第1～3 天VAS 评分的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标及术后第1～3 天VAS 评分的比较（±s）

注 与本组术后第1 天比较，aP＜0.05；与本组术后第2 天比较，bP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别 例数 手术时长（min）术中出血量（ml）肛门排气时间（d）术后开始进食时间（d）住院时间（d）VAS 评分（分）术后第1 天 术后第2 天 术后第3 天观察组对照组t 值P 值30 30 136.53±10.81 122.13±6.58 6.232＜0.05 60.30±9.31 69.17±6.17 4.349＜0.05 1.93±0.64 3.27±0.78 7.212＜0.05 2.87±0.57 4.17±0.70 7.888＜0.05 6.37±1.00 11.23±1.52 14.625＜0.05 5.23±0.63 7.33±0.61 13.20＜0.05 3.87±0.63a 5.93±0.52a 13.864＜0.05 3.13±0.43ab 5.17±0.65ab 14.282＜0.05

2.2 两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石临床多发，病因多样，如高脂饮食、肥胖、高脂血症、糖尿病等均可引发胆囊结石[7]，随着人们饮食习惯的改变，胆囊结石发生率呈上升趋势[8]，约20%的患者合并胆总管结石[9]。以往处理胆囊结石合并胆总管结石大多采用开腹手术行胆囊切除与胆总管切开取石、T 管引流的方式，其手术创伤大，术后疼痛严重，卧床时间长，造成术后恢复时间长，并且容易引起多种并发症[10]。近年来，随着腔镜微创技术的不断发展成熟，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜下探查取石因创伤小、恢复速度快、结石残留率及复发率低等优势，得以在临床开展应用[11-12]。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量少于对照组，术后第1～3 天VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜治疗过程给患者造成的创伤较小。患者手术出血量较少，从根本上降低了手术的风险，保证了患者的安全。本研究结果显示，观察组患者的术后开始排气时间、术后开始进食时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石更有利于患者术后恢复。观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是由于腹腔镜微创手术术中视野清楚，胆道镜可直观看到胆管内结石的大小、部位及数量，两镜联合相比开腹手术更能精准地取出结石，并且对周围组织损伤更小[13-14]。与吴颜军等[15]报道的对175 例行腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者进行回顾性分析的结果一致，提示腹腔镜胆道镜两镜联合手术可显著减少手术出血量，加快术后排气及胃肠功能的恢复，同时还能缩短住院时间，从而减轻患者身体与精神方面的痛苦，加快术后康复[16-19]。

陈志敏等[20]认为，腹腔镜联合胆道镜相比开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，并没有延长手术时间，由于笔者所在医院条件有限，加上术者应用腹腔镜胆道镜技术娴熟度不够，研究结果显示观察组患者的手术时长长于对照组，说明该种手术方式要求术者熟练掌握腹腔镜胆道镜的操作技术，并且掌握手术适应证。随着微创技术在基层医院开展的逐渐成熟，这种手术方式的优势会更加显著。

综上所述，腹腔镜胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，证明腹腔镜联合胆道镜手术在临床上的可行性，值得推广应用。