王鹏琳， 杨弋， 张碧霄

弱视是儿童常见的眼部疾病，相关研究报道，中国儿童弱视发病率为2%～4%，且在3～6岁儿童中具有较高的发病率[1]。其主要以视力低下、无立体视觉等为主要表现，而近视性弱视是屈光不正性弱视中特殊的类型。因儿童视觉发育过程中眼轴增长，用眼增多等情况，导致该疾病的治疗成为目前的难题。传统观念认为其为单眼视力障碍，对该疾病的治疗主要通过精细训练、红光闪烁训练等传统综合训练以改善其症状[2]。但该方式较为枯燥，致儿童依从性差，且近距离用眼可能会加重近视程度，不利于提高治疗效果。基于双眼推拉模型的视知觉感知训练是以视频刺激的方式对双眼视力进行训练的方法，其用于3～6岁近视性弱视儿童中的研究，基于此，本研究将探讨基于双眼推拉模型的视知觉感知训练对3～6岁近视性弱视儿童视觉感知能力、双眼调节功能及视力的影响。结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年6月至2020年1月我科收治的3～6岁近视性弱视儿童95例为研究对象，按随机数字表法分为对照组47例和观察组48例。对照组中男21例，女26例；年龄3～6岁，平均年龄(4.85±1.08)岁；弱视程度：轻度15例，中度32例。观察组中男20例，女28例；年龄3～6岁，平均年龄(4.90±1.07)岁；弱视程度：轻度13例，中度35例。两组患儿性别、年龄、病情程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《弱视诊断专家共识(2011年)》中[3]关于弱视的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合弱视的诊断标准，明确为近视性弱视且为双眼弱视；(2)入组前未接受过相关训练；(3)年龄3～6岁；(4)患儿家属知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)因器质性疾病致视力下降；(2)其他类型的弱视；(3)合并眼部外伤史、手术史。

1.5 方法

1.5.1 对照组 予以传统综合训练：根据儿童弱视程度遮盖优势眼2～6 h，同时对弱视眼进行穿珠子、描图等精细目力训练和红光闪烁仪训练，每日2次，每次15 min。连续训练6个月。

1.5.2 观察组 予以基于双眼推拉模型的视知觉感知训练：根据儿童初始视力、抑制度、视功能低下程度等制定不同的训练任务模型，指导家属和儿童使用推拉模型训练系统，并在家属监督下进行训练。训练期间佩戴虚拟现实VR头盔，选择适合当前视力状态的任务模型，刺激10 min后休息10 min，然后再刺激10 min，休息2 h后再次训练。每日40 min。连续训练6个月。

1.6 观察指标 两组疗效、视觉感知能力、双眼调节功能及视力情况。

1.7 评价标准

1.7.1 疗效判定标准 (1)显效：视力提高至0.9以上；(2)有效：视力提高2行以上；(3)无效：视力未提高或提高不足2行[4]。

1.7.2 视觉感知能力 训练前后分别采用无运动视觉感知测试(motor-free visual perception test-4，MVPT-4)(总分65分)、视觉障碍儿童社会技能评估工具(social skills assessment tool for children with visual impairments，SSAT-VI)(总分318分)和加拿大作业表现量表(Canadian occupational performance measure，COPM)(总分10分)评价视觉感知能力，评分越高视觉感知能力越好。

1.7.3 双眼调节功能 训练前后分别从双眼视觉的负相对调节平均值(negative relative adjusted，NRA)及正相对调节平均值(positive relative adjusted，PRA)、调节反应、调节幅度、调节灵敏度评价双眼调节功能。

1.7.4 视力 训练前后分别从平均屈光度、远距离水平隐斜量、近距离水平隐斜量、集合近点值、调节性集合与调节比率。

2 结果

2.1 两组临床总有效率比较 两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n(%)]

2.2 视觉感知能力对比 观察组训练后SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4评分均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组视觉感知能力对比分)

2.3 双眼调节功能对比 观察组训练后NRA、调节反应、调节幅度及调节灵敏度较对照组升高，PRA较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组双眼调节功能对比

2.4 视力对比 观察组训练后远距离水平隐斜量、近距离水平隐斜量、调节性集合与调节比率较对照组升高，集合近点值、平均屈光度较对照组缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组视力对比

3 讨论

儿童近视性弱视发病机制目前尚未完全明确，其主要与外界物体对视网膜刺激降低所致眼轴延长、视功能发育迟滞、视网膜成像不清晰等因素有关[5]。3～6岁儿童因正处于视力发育的关键阶段，同时也是治疗该疾病的黄金时期，早期予以合理的治疗是提高治疗效果的关键[6]。以往临床通过采用钓鱼线穿珠子、描图等精细目力项目以及红光闪烁等训练方法以协调手、眼协调能力，解除受抑制的视觉通道，进而使视觉中枢兴奋性提高，以促进儿童视力矫正和视觉发育。但长期进行近距离视功能训练可能增加近距离目力使用负担，甚至增加近视屈光度，影响治疗效果[7]。加之该训练缺乏趣味性，儿童训练依从性不高，其也是影响训练效果的因素。故转变合理的治疗训练方式具有重要意义。

基于双眼推拉模型的视知觉感知训练是将训练编制成趣味性视频，同时分为不同的任务板块，可根据儿童视力情况制定不同的训练方案，可通过模拟实际视觉系统进行人机交互指导训练，可通过左右分屏根据双眼知觉优势传递不同的刺激，确保双眼间兴奋性和抑制性的作用始终达到平衡状态，以激活视觉信号通路，改善神经系统对视觉信号的处理能力，从而提高视力水平，改善立体视功能。

3～6岁儿童处于视力发育阶段，若其早期视觉引导体验和视觉行为中断，将影响其视觉感知能力，甚至影响其社会交际[8]，故重视儿童的视觉感知能力具有重要意义。SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4可评价视觉感知能力。本研究中，观察组训练后SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4评分均较对照组高(P<0.05)，且有效率可达95.83%，说明基于双眼推拉模型的视知觉感知训练可提高近视性弱视儿童视觉感知能力，且疗效好。基于双眼推拉模型的视知觉感知训练结合神经行为认知学、生物学、视觉科学，基于大脑可对输入信号进行初步分析和分解，以重新构建原始信息，制定针对性强、且内容生动丰富的视感知觉任务训练，以准确了解儿童双眼视功能可塑阈值范围，然后利用虚拟现实刺激，调节双眼视网膜图像的相对位置差异水平，减轻其差眼中心凹抑制，以提高动态立体视功能，改善视觉感知能力。虽然两组疗效对比差异无统计学意义，但总体而言，基于双眼推拉模型的视知觉感知训练的疗效是显著的，关于这一点仍需后期扩大样本量进一步探讨。

双眼调节异常主要包括调节不足或过渡、调节不能持久等，3～6岁儿童由于处于学龄前期，其用眼频率逐渐提高，只要保持双眼充分调节储备能力和放松调节能力，方可避免视力进一步下降[9]。本研究中，观察组训练后调节反应、NRA、调节幅度及调节灵敏度较对照组升高，PRA较对照组降低(P<0.05)，说明基于双眼推拉模型的视知觉感知训练可提高3～6岁近视性弱视儿童双眼调节功能。传统训练方式精细目力训练使双眼接受物像分别落在黄斑中心凹上，以集合不足势必带动调节来补偿，但容易导致双眼调节不稳定[10-11]。而基于双眼推拉模型的视知觉感知训练是通过左右分屏的方式将视觉注视线索向左右眼传递，分别对弱视眼和优势眼予以高信号和低信号刺激，使双眼间兴奋性和抑制性相互作用处于平衡状态，进而改善双眼调节功能。

本研究中，观察组训练后远距离水平隐斜量、近距离水平隐斜量、调节性集合与调节比率较对照组升高，集合近点值、平均屈光度较对照组缩小(P<0.05)，说明基于双眼推拉模型的视知觉感知训练可提高近视性弱视儿童视力水平。其可能与基于双眼推拉模型的视知觉感知训练是以大脑视觉神经可塑性为理论基础，通过视觉刺激对神经元网络进行训练，以矫正神经视觉信号，从而增强双眼的调节灵敏性，进而提高视力有关。

综上所述，基于双眼推拉模型的视知觉感知训练可通过改善3～6岁近视性弱视儿童双眼调节功能，提高视觉感知能力和视力水平，且治疗效果好。