成景松，阮家安，孟建华

（1.白河县人民医院检验科，陕西 白河 725809；2.白河县人民医院心内科，陕西 白河 725809；3.白河县人民医院老年病科，陕西 白河 725809）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见严重心血管疾病，其发病率、致死率、致残率均较高[1]。老年AMI患者各器官代偿能力弱，合并基础疾病较多，病情极易恶化，预后较差，短期病死率高达60%[2]。评估老年AMI患者病情，准确预测其预后有重要意义。全球急性冠状动脉事件注册（the global registry of acute coronary events，GRACE）评分是预测急性冠状动脉综合征死亡风险最有效的工具，是临床医师选择治疗策略的重要参考依据。D-二聚体（D-dimer，DD）常被用于AMI早期临床诊断，并对AMI患者近期预后有较高的预测价值[3]。本研究拟探讨血浆DD联合GRACE评分在老年AMI患者预后评估中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2019年2月白河县人民医院84例老年AMI患者，其中男49例、女35例，年龄（67.26±9.41）岁，包括急性ST段抬高型51例（STEMI组），急性非ST段抬高型33例（NSTEMI组）。纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中的诊断标准；年龄≥60岁；发病48 h内入院。排除标准：合并心律失常、心肌炎等其他心脏疾病；严重肺、肝、肾等脏器功能障碍；急、慢性感染、自身免疫疾病、恶性肿瘤患者。本研究经白河县人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 DD检测 采集患者入院后肘静脉血3 mL，1 610×g离心10 min后取血浆层，采用免疫比浊法检测血浆DD水平，检测仪器为日本Sysmex公司CS5100自动血凝分析仪，试剂购自北京美创新跃医疗器械有限公司。

1.2.2 GRACE评分 收集患者入院后Killip分级、收缩压、心率、年龄、血肌酐、入院前心脏停搏、ST段下移、心肌酶升高等临床参数，采用GRACE风险评分计算器得出GRACE风险积分，总分为2～383分，GRACE评分分级标准：≤108分为低危，109～140分为中危，＞140分为高危。

1.2.3 预后评估 观察患者入院当天至出院后6个月内预后情况，心源性死亡归为死亡组，存活≥6个月为存活组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同类型AMI患者一般临床资料、GRACE评分、DD水平比较

NSTEMI组DD水平和GRACE评分均明显高于STEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05），一般资料2个组之间差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同类型AMI患者一般资料、GRACE评分、DD水平比较

2.2 不同危重程度AMI患者DD水平比较

84例老年AMI患者中低危24例、中危43例、高危17例，DD水平分别为（305.48±28.44）ng/mL、（445.18±35.07）ng/mL、（1 204.71±104.67）ng/mL，差异有统计学意义（F=13.271，P＜0.001）。

2.3 GRACE评分与血浆DD水平的相关性

Pearson相关分析结果显示，GRACE评分与血浆DD水平呈显著正相关（r=0.546，P＜0.001）。

2.4 不同预后AMI患者GRACE评分、DD水平比较

84例老年AMI患者中死亡23例（27.38%）、存活61例（72.62%）。存活组GRACE评分、DD水平均显著低于死亡组（P＜0.05）。见表2。

表2 不同预后AMI患者GRACE评分、DD水平比较

2.5 GRACE评分、DD水平及两者联合检测判断AMI预后的效能

ROC曲线分析结果显示，GRACE评分和DD判断AMI预后的敏感性和特异性分别为63.10%和75.51%、76.92%和86.24%；两者联合检测的曲线下面积最大（0.906）。见表3。

表3 GRACE评分、DD水平及两者联合预测AMI预后的效能

3 讨论

准确预测AMI患者经皮冠状动脉介入术后心血管不良事件发生风险，有助尽早采取防治措施，改善患者预后[5]。因此，选取有效指标评估老年AMI患者预后意义重大。

GRACE评分主要依据患者Killip分级、收缩压、心率、年龄、血肌酐、入院前心脏停搏、ST段下移、心肌酶升高等基本临床参数综合评估患者预后情况。2007年，美国《心脏学会急性心肌梗死防治指南》推荐采用GRACE评分评估急性冠状动脉综合征患者预后[6]。有研究结果显示，GRACE评分能较准确地预测AMI早期病情危重程度，并对AMI患者入院至出院后6个月全因死亡风险有较好的预测价值，可为患者个体化治疗提供参考[7]。但GRACE评分主要参考AMI发病后心电图、心肌酶谱等参数变化，未能将心血管以外的其他情况纳入评估范围，而老年AMI患者病情复杂，单纯应用GRACE评分存在一定的局限性。近年来，生物标志物在AMI早期诊断及预后评估中应用广泛，DD作为诊断AMI的重要指标，其水平与心功能、病情严重程度均存在密切关系[8]。有研究发现，AMI患者血浆DD水平是其预后不良的独立危险因素，DD水平与AMI患者心脏死亡、大量出血、心肌梗死复发等心血管不良事件均有显著相关性[3，9-10]。为此，本研究探讨了GRACE评分联合血浆DD预测老年AMI患者预后的价值，结果显示，STEMI组与NSTEMI组之间年龄、性别、体质量指数等临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05），NSTEMI组GRACE评分明显高于STEMI组（P＜0.05），提示急性非ST段抬高型AMI患者疾病危重程度更高，与文献报道[9]一致。动脉粥样硬化不稳定破裂致冠状动脉内血栓形成是不同类型AMI共同的病理基础，DD是反映人体内高凝状态与继发性纤溶亢进的特异性标志物，是纤维蛋白单体经活化因子交联后的降解产物，血栓形成后会迅速激活纤溶酶原转化为纤溶酶，促进可溶性纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白释放，提高DD水平[11]。本研究结果显示，NSTEMI组年龄为（67.80±7.92）岁，稍高于STEMI组[（65.43±8.16）岁]，STEMI组GRACE评分明显低于NSTEMI组（P＜0.05），可能与发病年龄有关，这一结论有待扩大样本量加以证实。

本研究Pearson相关分析结果显示，GRACE评分与血浆DD水平呈显著正相关（r=0.546，P＜0.001），与文献报道[12]一致。DD可直接反映机体纤溶系统状态，AMI患者血液处于高凝状态，血栓形成风险极高。因此，随病情危重程度的增加，患者DD水平呈显著增高趋势，对患者病情评估有重要参考价值。本研究患者6个月死亡率为27.38%，存活组GRACE评分、DD水平均显著低于死亡组（P＜0.05）；ROC曲线分析结果显示，GRACE评分、DD水平判断AMI预后的敏感性和特异性分别为63.10%和75.51%、76.92%和86.24%，两者联合检测的曲线下面积最大（0.906）。提示GRACE评分联合血浆DD检测能提高老年AMI患者预后评估的效能。

综上所述，不同预后老年AMI患者GRACE评分、血浆DD水平存在显著差异，两者联合能有效提高评估AMI预后的效能，有较高的临床应用价值。