李 丹，何 兵，王梦龙，徐 瑶，万 军

（武汉大学人民医院东院儿科，湖北 武汉 430000）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是一种主要由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）侵犯单核-巨噬细胞系统所致的急性增生性传染病，该病临床表现多样、轻重缓急不一，常见发热、扁桃体肿大，伴白色分泌物和淋巴结、肝脾肿大以及眼睑水肿、皮疹等，实验室检查可见全血出现大量反应性淋巴细胞，血清检出EBV抗体、EBV DNA复制。儿童及青少年较易发生，年龄越大症状越重[1]。IM患儿常合并其他病原菌感染，尤以支原体（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染最为多见。为探讨合并MP感染对EBV感染所致IM患儿的临床特点，本研究对203例IM住院患儿的临床特点、实验室资料进行回顾性分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年5月—2019年11月武汉大学人民医院儿科203例IM住院患儿。纳入标准：满足下列3项中任1项[2]，（1）抗EBV-VCA-IgM、抗EBV-VCA-IgG阳性，且EB-NA-IgG阴性；（2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG阳性，且为低亲和抗体；（3）外周血EBV DNA阳性（＞5.0×102拷贝/mL）。排除标准：近3个月使用免疫抑制剂或免疫功能缺陷患儿。依据MP-IgM检测结果，将203名患儿分为MP阳性组（113例）和MP阴性组（90例）。

1.2 观察指标

一般资料（年龄、性别、住院时间）、临床表现（发热、扁桃体肿大伴分泌物、淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿、皮疹）、实验室检查[血常规（白细胞总数和淋巴细胞总数）、反应性淋巴细胞比例、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、EBV抗体4项、EBV DNA拷贝数、MP抗体]。所有纳入研究的患儿血液标本收集时间为病程第7～10天。

1.3 统计学方法

采用GraphPad Prism 8软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布计量资料以中位数（M）四分位数（P25～P75）表示，比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组一般资料比较

203例IM患儿中，男139例（68.47%）、女64例（31.53%）。发病年龄为8个月～15岁。中位年龄为5岁，其中婴儿（＜1岁）4例（1.97%）、幼儿（1～3岁）42例（20.69%）、学龄前期（3～6岁）94例（46.31%）、学龄期（＞6岁）63例（31.03%）。发病高峰年龄为学龄前期和学龄期。MP阳性组与MP阴性组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；MP阳性组住院时间长于MP阴性组（P＜0.05）。见表1。

表1 2个组患儿一般资料比较

2.2 2个组患儿临床症状比较

与MP阴性组相比，MP阳性组男性患儿所占比例更低，扁桃体肿大伴分泌物患儿所占比例更高（P＜0.05）。见表2。

表2 2个组患儿临床症状比较

2.3 2个组实验室检查结果比较

203例IM患儿中，外周血白细胞总数升高（＞10×109/L）166例（81.77%），淋巴细胞＞50%181例（89.16%）；86例行外周血涂片检测患儿中，反应性淋巴细胞＞10% 80例（93.02%）；EBV DNA≥5×103拷贝/mL 184例（90.64%）；肝脏受累（血清丙氨酸氨基转移酶＞50 IU/L）99例（48.77%）；37例行细胞免疫检查，均表现为CD3和CD8百分比上升，CD4百分比下降，CD4+/CD8+比值下降。MP阳性组与MP阴性组相比，淋巴细胞总数更多，肝损伤更重（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶更高），CD3和CD8百分比上升更显著，CD4百分比和CD4+/CD8+比值下降更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患儿实验室检查结果比较

3 讨论

IM是EBV感染所致的一种急性或亚急性疾病，主要通过唾液传播，EBV首先侵犯患儿咽部上皮细胞，进而入侵B淋巴细胞，进入受感染细胞后，其DNA自我复制，进一步在体内扩散，感染淋巴组织，并在其中增殖。不同免疫状态机体感染EBV致IM转归和预后亦不同，多数有自限性，最终成为无症状EBV携带者。IM可涉及血液、神经、消化、泌尿和呼吸等各个系统[3]，引起多器官功能损伤，因此越来越受关注。MP是儿童呼吸道感染常见病原体，住院患儿MP感染率约为20%[4-5]，主要引起呼吸系统疾病，也可出现肺外表现。

MP与EBV易合并感染，混合感染后患儿临床症状更严重，且易发生并发症[6]。目前，MP和EBV混合感染相关研究集中在分析EBV感染对MP感染患儿的影响，证实EBV感染会加重MP感染患儿病情，加重肺内外损伤，延长住院时间[7]。本研究结果显示，55.67%的IM患儿合并MP感染，与相关研究40%以上的研究结果一致[8]。可能因为EBV和MP均是儿童期感染常见病原体。本研究发现，IM住院患儿中性别差异也非常显著，男∶女约为2.17∶1，提示男性患儿更易因EBV感染而住院。有研究发现，女童MP阳性检出率高于男童[9]，这与本研究结果相符，提示女性患儿更易感染MP，但具体机制不清。EBV感染高发年龄在学龄前，这一现象同样在其他研究中被证实[10]，推测与该年龄段儿童免疫功能相对较低，且在幼托机构密切接触有关。EBV感染患儿常出现肝脏损伤，表现为丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶一过性升高[11]，与本研究结果一致。MP感染会引起肝脏损伤[12]，本研究也发现，2种病原混合感染可加重肝脏损伤程度。

机体在应对病毒入侵时，细胞免疫起主导作用，T细胞是细胞免疫效应细胞，T淋巴细胞主要包括CD4+和CD8+，CD4+T淋巴细胞是辅助性T淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞为细胞毒性与抑制性T淋巴细胞。有研究发现，IM急性期细胞免疫特点是CD4+T细胞数量明显减少，CD8+T细胞活化增殖，促进宿主免疫系统清除EBV[13]，CD4+/CD8+比值下降，与本研究结果一致。CD4+/CD8+比值平衡被认为是维持细胞免疫反应平衡的关键[14]，当这种平衡被打破时，会引起免疫功能紊乱和免疫防御能力下降，从而引发疾病。MP介导的免疫损伤和机体免疫抑制与EBV相似，均表现为T细胞亚群紊乱[15]。本研究发现，2个组均表现出明显的细胞免疫失衡：CD3和CD8百分比上升，CD4百分比下降，CD4+/CD8+比值下降，MP阳性组与MP阴性组相比，这一变化更显著，提示MP感染会加重IM患儿细胞免疫紊乱，2种病原混合感染会导致免疫抑制进一步加重，机体损伤加剧。

综上所述，IM患儿合并MP感染会导致细胞免疫失衡加剧，加重肝损伤等临床症状，延长患儿住院时间。在收治IM患儿时应注意是否合并MP感染，同时关注患儿肝损伤及细胞免疫状态，以期达到更好的预后。