孙冰雨，何惠英

天津市口腔医院感染管理科（南开大学医学院，天津市口腔功能重建重点实验室），天津 300041

随着经济水平与生活质量的提高，人们更加重视对口腔疾病的预防与治疗， 但如何安全开展口腔诊疗、守住医院感染防控底线也是医务人员关注的问题之一，因为患者在口腔诊疗过程中可能受到多种风险因素影响而发生医院感染， 尽管近年来为防止医院感染发生，国家发布了众多医院感染预防与控制规范， 其中就包括《医务人员手卫生规范》， 其经多次修改， 现执行WS/T 313-2019 标准， 这也体现了手卫生在医务人员执医过程中的基本性和重要性。手卫生作为院感防控最基本的措施之一，在院感防控工作中具有不可取代的地位。 但使用何种切实可行的管理办法将 《医务人员手卫生规范》落实在医务人员诊疗操作的日常工作中需要进一步探索研究。本文将阐述采用PDCA 循环法在口腔诊疗中落实《医务人员手卫生规范》。

1 内容与方法

1.1 口腔专科医院或口腔科的基本特点

口腔科的基本功能可简述为：为缓解或解决口腔疾病，口腔医生需在患者口腔内进行检查、诊断、治疗等一系列诊疗活动。此过程中，患者无法佩戴防护口罩，且需进行高度危险性操作，如拔牙、牙体牙髓治疗、种植手术治疗等。众所周知，人体口腔本身就是一个有菌环境，且致病菌类型众多，操作过程中常常会产生带有病原微生物的血液、唾液，极易导致病原微生物的散播，出现交叉感染；同时，在口腔治疗过程中，尤其是动力设备如牙科手机、 洁牙机等的使用都会产生大量的微生物气溶胶，引起气溶胶传播[1]。 口腔门诊大部分患者不进行其他传染病的免疫学检查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，如有操作不当或诊疗环境存在问题极易发生交叉感染，口腔医务人员由于职业特殊性，与患者体液、血液直接接触，容易造成职业暴露的感染风险[2-3]。 可见带菌的血液、唾液、气溶胶等会污染口腔器械、设备设施、诊疗环境、医务人员或其他患者及家属，如果在诊疗过程中，医院感染防控措施不当，则会直接或间接引起交叉感染而导致严重不良后果[4]。口腔感染十分常见，也是口腔医学界关注的问题之一，因此，有效的医院感染防控措施可保证诊疗环境安全、降低口腔感染发生。

1.2 医务人员手卫生实施现状

所谓口腔诊疗即是口腔医生通过手用口腔专用器械在患者口内进行的一系列操作，在此操作中存在很多不可控的高风险因素，如口腔诊疗的基本特点、口腔医护四手操作、侵入性操作、高危口腔器械及动力设备频繁使用、医生护士与患者之间的近距离等，但也可以通过多个措施有效的预防控制医院感染的发生，例如诊疗环境的清洁消毒、口腔器械的消毒灭菌、医务人员的职业防护等，其中手卫生工作是国际认可的院感防控中最有效的措施之一，手卫生活动经济实惠、简单可行、便于操作，且人人均可参与。 据研究表明：在通过对国内50 家医院2 165 例手卫生指征监测时，发现医务人员手卫生依存率仅为49.1%，门急诊手卫生依存率更低为27.66%，同时采集573 例外科手消毒后标本发现外科手消毒效果合格率为93.6%，评价临床医务人员手卫生质量合格率仅为79.4%[5]；约有20%~40%院内感染是通过医务人员的手作为传播媒介所致的感染，而加强医务人员手卫生的意识和依存性，医院感染发生率会明显下降[6-9]。可见，医务人员贯彻落实《医务人员手卫生规范》，养成良好的手卫生习惯不仅是维护自身和患者安全的基本必要条件，同时也是预防、控制院内感染最重要、最简便、最经济、最有效的措施。

1.3 《医务人员手卫生规范》简述

目前，医疗行业使用的是中华人民共和国国家卫生健康委发布的WS/T313-2019 《医务人员手卫生规范》，简称手卫生规范。本规范的主要内容包括：术语与定义，如手卫生、洗手、手消毒、手消剂等，手卫生管理与基本要求，手卫生设备设施，洗手与手卫生消毒指征及方法，外科手消毒方法及注意事项，手卫生监测要求及方法等。本文不做具体阐述， 详细内容可见WS/T313-2019[10]。《医务人员手卫生规范》的发布，再次为医疗行业明确了手卫生标准，但如何将标准、规范进一步落实在日常的诊疗活动中也是医院管理一直探索的问题。

1.4 PDCA 循环法

PDCA 循环法是由美国质量管理专家戴明提出的一种科学程序，主要分为4 个阶段：计划P（Plan）、执行D（Do）、检查 C（Check）、处理 A（Action）。 近年来，PDCA循环法在国内各个领域都有实践应用，均得到了一定成效[11-12]，其在口腔医院感染控制中也得到了充分证明，可有效落实医院感染措施、降低医院感染发生[13-15]。 PDCA循环法作为一种不断循环重复、 螺旋式上升的管理模式，在每一次循环重复中都能够解决部分问题，同时，也能发现实际工作中的新问题，查找问题缺口，分析风险因素，进而采取有针对性的防控措施，预防感染的发生或阻断传播途径，进一步提升医院诊疗质量。

1.5 PDCA 循环法在落实手卫生规范中的应用

1.5.1 P 计划阶段 落实手卫生规范的基础是正确解读手卫生规范， 认真对比WS/T 313-2019 与WS/T 313-2009，找出相同点与不同点，在后续工作中加强落实相同点，着重改善不同点；分析医疗机构内部执行手卫生规范的优势与短板，充分了解自身优点与短处，能更好地抓住重点进行改进；与此同时，结合近一年来院感检查中存在的手卫生相关问题及管理不足处，利用头脑风暴法从各个方面收集、分析过去手卫生依存性及正确率低的原因，例如口腔门诊工作量大、职能部门对手卫生培训不到位、口腔诊疗环境差、手卫生设备设施不齐全、手卫生监督机制不健全等问题，汇总全部问题，建立手卫生专属台账，供后续“销号”管理。同时，在计划阶段需结合医疗机构自身的实际情况制订切实可行的实施计划和执行方案。

1.5.2 D 执行阶段 成立医院手卫生专项领导小组，由院长牵头，医务科、感染管理科、护理部及各临床医技科室科主任配合，制订手卫生管理方案及手卫生相关制度， 将手卫生考核纳入科室考核及个人年度考核中，明确奖惩制度；感染管理科在医院内全面开展《医务人员手卫生规范》及其他相关法律、法规及制度流程的培训，尤其是七步洗手法、洗手指征、外科手消毒等。院感培训方式可灵活多样，如专家授课、发放宣传册、拍摄宣传视频等， 培训之后需进行理论考试和现场操作等现场考核，考核合格后方可上岗，院感专员可对科室其他人员进行定期培训或考核。物业、护工、第三方等作为医院内重点人群，上岗前应进行手卫生技术培训，正确掌握洗手方法；感染管理科与检验科配合，有计划地对医护技、物业、护工等人员进行手卫生监测，细菌培养结果符合手卫生规范中的要求视为合格，不合格者复测，复测不合格不建议从事临床工作；制度的落实需要配套健全的设备设施，口腔科要求必须采用非手触式水龙头、水池处可张贴七步洗手法、卫生手消毒、外科手消毒步骤等标识，配备足量的抗菌洗手液、免洗手消毒凝胶、干手纸等；根据医院具体情况，在有条件的情况下可将手卫生活动形成院感文化，例如开展手卫生宣传周，更大范围地宣传手卫生，提高医务人员乃至全民洗手的意识。

1.5.3 C 检查阶段 根据医院质量考核标准及手卫生管理制度，采用定期检查和不定期随机抽查，将明查与暗查相结合，也可通过视频监控等方法全面评估手卫生规范的落实情况。 检查与考核内容包括以下几大方面。

①手卫生设备设施： 手卫生相关设备是否配备、配备是否齐全、是否能正常使用、手消剂与抗菌洗手液等是否在有效期内、是否有手卫生标识、口腔科要求配备的非手触式水龙头是否统一配备等。

②手卫生知识掌握情况： 手卫生规范内容是否知晓、能否熟练掌握七步洗手法、能否正确判断洗手指征等，可采用答卷或者现场提问的方式。

③手卫生操作：现场随机抽查医务人员能否按照洗手时机、七步洗手法、洗手时间等正确进行手卫生，包括洗手、卫生手消毒以及外科手消毒。

④手卫生依存率、正确率：感染管理科每月现场随机选择观察对象，重点人群、重点科室增加观察对象人数，观察并记录医务人员手应该执行手卫生次数、实际进行手卫生次数、正确进行手卫生次数等，观察人员需受过专门培训，最多同时观察3 名医务人员，观察时间不超过20 min，虽然随机抽样的方法可使样本具有代表性，但在实际观察手卫生过程中存在选择偏倚、观察者偏倚以及霍桑效应（是指当人们知道自己成为观察对象后会产生改变自己行为的倾向， 通常是有利的行为改变）， 所以也可通过增加观察对象数量或者通过暗查的方式保证依存率与正确率的真实性。

⑤手卫生耗材消耗量： 可根据科室日接诊患者人次、医务人员数量，以及手卫生耗材算出每日平均消耗量，推算每人每天实施手卫生次数，可从侧面反映出医务人员手卫生执行情况， 手卫生耗材包括抗菌洗手液、免洗手消毒凝胶、干手纸等。

⑥卫生学监测：定期对医务人员的手进行卫生学监测，评价手卫生在日常诊疗中的落实情况。

1.5.4 A 处理阶段 对上述涉及的指标进行数据分析，得出全院全员手卫生知识知晓率、医务人员手卫生依存率及正确率、手卫生材料床日消耗量等，将结果上报医院，并将相关数据反馈科室， 以便科室记录并分析原因，将已解决的问题进行“销号”，而未能解决的问题、不达标的指标，以及在检查和考核过程中发现的新问题，将一同进入下一个PDCA 循环中继续处理。

2 总结

目前，口腔科作为重点科室，不仅是口腔行业的发展机遇，也是巨大挑战，口腔感染频频发生，不得不引起口腔医务人员的高度重视与思考，传统管理模式在实际口腔医院感染管理工作中效果并不理想，相反PDCA 循环法作为一种科学的管理新方法，具有规范性、流程性、综合性，以及预测性、前瞻性等特点，能够通过发现问题、分析问题、总结问题等方式，基于现实口腔感染控制需求、口腔感染发展现状等进行综合分析，同时制订针对性管理对策，明确管理流程，将各项管理计划与具体工作内容相互融合，提升口腔感控的总体效果，预防和控制医院感染发生，为解决口腔诊疗管理提供新思路。