杨兵 ，李沅音 ，黄雯琪 ，唐东昕

1.贵州中医药大学第一附属医院学生办公室，贵州贵阳 550001；2.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002

随着中西医结合思想的推进，众多中医院校对西医内科学这门课程的教材、教学思维模式、教学大纲、考核方式等都进行了很大程度上的思考与改革[1]。 西医内科学作为中医临床专业学生进入临床的一门必修课，其授课方式通常以传统教育模式为主，但因为传统教育模式的单一性，往往导致其重要程度与教学效果尚不能平衡，所以教学模式的转变至关重要。 问题式学习（problem based learning，PBL）教学模式是由加拿大麦克马斯特大学首先提出的一种教育理念，是基于问题为导向的教学模式，学生的独立自主学习是其重点，国内许多高校也将其应用于医学专业课程教学中[2]。 标准化病人（standardized patient，SP）是指通过培训合格后能准确合理体现出患者症状、体征及病史的健康人，可担当被检查者、指导者、评估者等角色，此教学方式提出后逐渐被国内外众多医学院校采纳，并广泛使用于医学生的课程培训和毕业考核之中[3]。 将SP 和PBL 结合运用于中医院校专业课中进行教学， 对提升学生的学习自主性、医患沟通能力和临床思维意义重大[4]。 但由于该联合教学法的特殊性与应用的困难性，在实际推广中也存在不足之处， 所以对此联合教学法的应用进行以下探讨及思考，以便为选择教学方法时提供参考。

1 中医院校西医内科学课程的教学现状

1.1 西医内科学教学的重要性

西医内科学作为一门中医院校普遍开设的课程，是中医学生进入临床实践前的必修课，更是学习各科临床医学的基础。 主要培养中医学生对西医疾病定义、流行病学、发病机制的认识，以及对疾病症状、体征、体格检查、实验室检查等方面综合分析并做出正确诊断及规范治疗的能力。 其重要性有3 方面：①近年来中医院校的西医课程不论是在必修课的开设还是教学时长上都有明显提升，西医内科学更是其中的重点课程之一，各大院校也将其作为毕业考核的科目，在中医执业医师考核及各类临床竞赛中占比较大[5]。 ②随着中西医结合思想的不断推进，不论是中医院的日常诊疗活动还是患者对于中西医结合诊治的需求，都将中西医结合思想推向了一个新的高度。 培养新时代高素质中医人才，不仅要扎实的掌握中医专业知识，对现代医学的诊疗手段及思维模式也必须有深刻的理解。③教学的成功与否不仅关系到学生能否适应今后的临床实践工作，更是关系到能否满足社会的需求，这对于西医内科学的教学意味着新的挑战与提升的空间。

1.2 西医内科学的传统教学模式及不足

受传统中医师承式教育模式的影响，现存的教育模式以课堂讲授为基础的教育方式（lecture-based learning, LBL）为主。其优点在于教师可以通过充分的提前备课及丰富的临床经验将理论知识通过文字或是表格图像的形式系统全面地传授给学生，可以有效把握教学时长，保证有限授课时间内的效率和学生系统地接受病症相关专业理论知识。但是以教师与课堂为主体的传统教学模式， 学生的学习作为一个被动接受知识的行为，忽略了学生的兴趣、自主学习能力及合作能力的培养。 从近年的研究中看来，中医院校的学生大多有西医基础知识薄弱、思维不够活跃，有模式化倾向、西医课时相对较少以及重视程度不够等特点[6-7]。而西医内科学所需学习的内科系统疾病常常复杂而多变，需要良好的基础知识作为奠基石，部分疾病症状较为抽象，通过文字图片等描述，学生往往难以准确理解。 此外部分疾病如急性心肌梗死、肺栓塞等疾病有起病迅速、诊断困难、极易发生危重症及病死率高等特点， 所以学生掌握也不到位，影响教学效果。因此，如何转变传统教学模式，让学生增强对学习的自主性及兴趣，对西医内科学中相关疾病有准确地认识，并能快速掌握问诊及检查要点，对疾病做出准确诊断及治疗方案，是内科学教学中亟待解决的难题。

2 PBL 及SP 教学法的特点

2.1 PBL 教学模式的特点

PBL 是一种以问题为导向的教学模式，强调学生在接受新知识、构建知识框架时的中心地位。 通过临床案例提出问题，让学生进行分组讨论、总结汇报、交流合作以达到解决问题的目的。注重培养学生独立的终身学习习惯和能力，在为学生提供更扎实的医学理论知识的同时，提高其解决实际问题的能力，使其能够满足现代社会对医务人员的更高素质要求。 近年来，国内高校包括众多医学院校将PBL 模式应用于教学之中，与传统教学模式相比，PBL 强调“以学习自主性为中心”，重视学习过程，强调临床思维的培养[8]。 PBL 教学的优势在于：①有利于自主学习能力的提升。问题从提出到解决皆以学生为主导，在此过程中进行资料的查找与比对、整理与归纳，极大程度上锻炼了学生的自主性，有利于正确学习习惯的养成。 ②有利于综合能力提高。 分组查找资料后需进行小组内部的讨论及总结，然后进行班级的集体汇报，不仅很好地提升了学生的合作能力，对于临床思维的养成亦有不小的益处。③有利于知识框架的纵向结合。 由于人体结构功能的复杂性，内科系统疾病往往并不局限于单一系统，这不仅需要多学科的综合，更需要从基础联系临床的能力。 PBL 教学的过程很好地弥补了此项能力， 有利于跨学科的整合及知识框架的搭建。④有利于学生提升专业认同感。 在提出问题并解决的过程中，更进一步帮助学生对本专业的理解与认同感，并且增强学业成就感。 不仅可以增加专业知识的获取， 更对未来就业以及研究方向有更加清晰的规划[9]。

2.2 SP 教学模式的特点

SP 即标准化病人，又称为模拟病人，此模式自提出后被国内外各大医学院校所采用，其优势在于：①SP 能更好地模拟真实医学临床场景，可以帮助医学生将书本上理论基础与实际情况更好地结合，使学生对医学基础知识的记忆和应用能力得到提升，帮助学生发展和建立良好的临床思维[10]。 ②使用SP 教学可激发学生的兴趣，增进师生之间的沟通， 同时对真实临床环境的模拟，可以让医学生体验到真实的医患沟通内容，提升医学生的综合人文素养[11]。 ③当SP 处于评价者的角色时，可以对考核者给出合理的量化评价，可以帮助学生发现自己的不足与缺陷，使评价结果更加直观、真实、可靠。 ④采用SP 进行培训并作为考核的一部分， 相对于传统教育模式，会让学生对于正确的临床操作及医患沟通场景留下更加深刻的印象。

3 PBL 结合SP 在西医内科学中的应用

PBL 教学模式近年来广泛应用于各大教学领域，有利于对学生的自主学习能力的培养，其优势也在一定程度上弥补了传统教育模式的欠缺。 SP 作为医学领域独有的教学模式，以其使培训及考核不仅停留在理论而涉及到临床的优势，也被各大医学院校所采纳。 如何对两种不同于传统教育的模式进行有机结合， 提高教学效果、教学效率，是近年来教育学者不断研究的问题。国内关于两者结合教学的思想最早起源于1995 年， 并指出SP 的加入能让学生更加迅速地适应PBL 的教学方式[12]。 近年来，杨雪等[13]将在附属医院肿瘤科实习的96名学生随机分为对照组和实验组，在对照组中使用传统的教学方法， 在实验组中使用PBL 结合SP 教学方法，并比较和分析了不同教学法对教育效果的影响。结果显示，实验组的学生在各方面的表现都明显优于对照组的学生，对教学的正向反馈也更积极（P＜0.05）。 广西中医药院大学第一附属医院的李媛等[14]将60 名学生随机分配分为实验组和对照组，实验组采用PBL 和SP 相结合的教学方法，对照组采用传统的LBL 教学方法。结果显示：实验组各项成绩明显优于对照组，且在激发学习兴趣、提高自学能力、培养团队精神、提升临床思维能力、锻炼临床技能、锻炼沟通能力等方面均优于对照组（P＜0.05）。 朱正日等[15]为了探究 PBL 与 SP 教学法相结合应用于临床学生的见习效果，将在消化内科轮转见习的临床专业学生随机分为试验组与对照组， 试验组应用SP结合PBL 教学模式， 而对照组则采用单纯PBL 教学模式，将两组的见习效果进行比较，SP 结合PBL 教学模式优于单纯PBL 教学模式， 并且实验组学生对此结合教育模式的满意度及专业知识接受程度均高于对照组（P＜0.05）。 这些研究都明确证实在不同科目不同医学专业的教学中，PBL 联合SP 教学法均有着优于传统教学模式的效果。

《西医内科学》这门临床基础学科在以往的传统教学过程中，尽管教师课前充分备课，系统全面地结合图片表格进行讲解，但教学效果往往不尽如人意。 而PBL结合SP 教学法，首先基于一个问题而出发，这激发了学生对知识的渴求，学生由传统的被动接受知识转换到主动获取知识，增强了对内科疾病学习的兴趣。 SP 模拟的临床实践场景可对提出的问题提供一个更为真实的临床环境。授课老师可提前组织学生观摩对于所需学习的内科疾病的SP 演绎，可适当引导问题的提出。 例如：为什么患者会出现这类症状及体征；患者为什么会被诊断为某种疾病；这种疾病如何与类似疾病鉴别；鉴别需要何种进一步辅助检查；为什么使用此类药物治疗等。 学生自主提出问题的过程增加了对于学习的兴趣及主动性，让学生可以在后续查找资料及讨论过程中更加处于一个主体地位。

其次，采用PBL 结合SP 教学法以问题展开教学，提升了学生学习的主动性与临床思维能力。 在结合SP模拟真实环境的前提下，在课前学生需查阅充分的资料并进行纵向思考比对从而做出相应的总结，不仅单一地以内科疾病为中心， 而是通过以点到面的思维方式，系统查找从生理、生化、解剖到诊断、药理、病理的一系列资料，这种独立自主发现问题、探索问题、解决问题的思维方式是今后独立学习工作基础。 同时结合SP 模拟问诊形式，通过SP 的教学可以让学生对内科疾病的症状、体征、体格检查、实验室检查等方面有深入地认识。再结合PBL 教学，通过小组讨论，让学生对疾病有了更为清晰地认识。 因此，对疾病的诊断及治疗方案的完善就更加精准，对学生临床思维的锻炼意义重大。

同时，由于SP 模拟的真实临床场景，增强了医患之间的沟通能力，提高了人文关怀的素质。 病史采集的过程，更加真实有效地模拟了医患之间的沟通行为，这对医学生的综合素质的提升有着促进作用。医生对患者的人文关怀以及过硬的医疗技术是减轻医患矛盾的主要因素，SP 与PBL 联合教学模式，对医学生及初级医师在人文关怀和医疗技术方面均有极为重要的锻炼价值。

最后，SP 模式可应用于PBL 模式的考核及评价，SP不仅作为一个被检查者的身份， 同时也能充当评价者，其评价对学生的沟通能力、综合素质、临床思维的不足起到最直观的导向作用，能让医学生更加清晰地认识到自己临床操作中存在的问题及不足。

4 实际应用过程中存在的问题

尽管将SP 与PBL 两者结合应用于教学之中有许多优势，但是同时也面临许多仍需解决的问题，需各位教师在今后的教学工作中多加注意并进行下一步研究。

4.1 案例设计水平方面

两种教学法的结合在中医院校的西医内科学教学中的应用，尚处于启蒙阶段。内科病例的选择，教学案例的设计并不成熟， 通常只对一种或一类疾病进行阐述，没有过多地结合多学科合作思想，没有过多重视医学基础知识的融合，以及医学伦理学、社会因素、人文心理的影响。 PBL 强调自主学习，如何设计一个合适教学的案例，能有效激发学生的问题的提出，从而探索问题、解决问题，并且注意到综合因素的影响。 其关键在于教学者正确清晰的教学目的、教学框架、教学思路和内科疾病的选择，这需要教学者在今后教学活动中不断思考并进行经验总结，从而使该教学模式不断完善。

4.2 教学准备方面

SP 的筹备需要进行招募筛选、理论知识培训、情景模拟、沟通能力培养以及后期管理等过程。在这过程中，会面临招募困难、培训周期长、管理困难等问题，这需要各大院校的充分支持才能保证SP 有效在应用。 同时PBL 模式学习下的西医内科学需进行多学科的结合，这也要求教学者也必须进行跨学科的交流工作，现下中医院校及中医院都是分学院、分科室进行教学及临床科研活动，这不利于跨学科教学的目的要求，需要学校教务处及各管理部门健全更加有效的机制。

4.3 教学学时方面

中医院校的西医内科学课程教学学时有限，区别于传统教育模式，SP 结合PBL 应用在课程教学中进行提出问题、任务分配、小组讨论、汇报总结以及总体评价所花费的时间会超出预期规定学时，并不能很好适应现行中医院校西医课程教学规划。处理好教学时长与教学方式有效实施的问题，使PBL 结合SP 教学法在西医内科学这门课程教学中的应用更加有效地实施，需要学校管理部门及教育学者通力合作，在教学目标及教学课时设置上做出更加合理的规划。

4.4 学生主体地位方面

在PBL 结合SP 教学法的教学过程中学生处于主体地位，这是区别于传统教育模式的最大差异。 首先需要教学者的角色转换到位， 由传授者转变为引导者，但由于传统模式的惯例，常会出现教师过于强调自己的主体地位，而忽视了对学生主动性的培养，造成教学意义的缺失。 同时由于教学现状还是以传统教育模式为主，学生对于教师的主动授课存在一定的依赖性，再加上基础知识较薄弱，容易出现积极性不高，遇到问题容易退缩等问题。正确引导学生独立获取知识需要教学者更好的进行角色转换， 并在实践中不断增加教学经验并总结，更好地进行教学模式的结合。

4.5 课程反馈方面

从老师为授课主体转变到学生自主获取知识信息，这一过程中学生以超出传统教学模式的自主性为特征。但相较于传统模式更多的是以学生与学生内部的交流与沟通为主，学生与老师在课堂上的直面沟通稍有不足。而教学者提高PBL 与SP 结合教学模式的应用经验与水平，需要学生的良好反馈。 那么教学者需要在互动课程结束后，与学生进行互相点评或与学生进行座谈以获得真实的反馈，并虚心听取学生对于教学模式的建议与评价， 同时对于反馈及时应用于下一次教学活动中，使PBL 与SP 结合教学模式能落到实处而真正帮助到学生，进一步提高西医内科学的教学质量与水平。

5 小结

两种教学法的有机结合应用能极大地发挥其区别于传统教育模式的优势，在西医内科学教学的应用中能激发学生学习主动性，提高学生解决问题的能力，使学生临床思维得到锻炼，人文关怀素养提升。 其次在学习过程中不应只看重教学者是否系统完整的将知识传授于学生，而应强调正确的学习习惯的养成、学习方法的培养，临床思维能力及合作能力的提升，以达到终身学习的目的。 虽然在应用中仍存在缺陷及不足，但教学法的应用符合社会对新时代中医高素质人才的需要。在今后的教学应用中仍需教学者不断的总结及完善，使教学理论进一步成熟。