房笑如，张 莉，鹿秀娟

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

腹侧位在腹膜后腔镜手术中应用广泛，因为它可以很好地暴露肾实质和上输尿管[1]。传统的腹膜后手术体位光轴通常与电机轴存在一定的角度，研究发现在腹膜后手术中，前臂器械运动轴和光轴之间的偏差可能很大，迫使外科医生以不平衡的姿势来配合完成手术[2-3]。对于时间较长的手术，很容易引起术者疲劳，长期操作增加颈椎、肩关节及腰椎的慢性损伤[4-5]。临床积极探讨较合理的手术体位，最大限度缓解术者疲劳，不增加手术并发症，本研究对泌尿外科腹膜后腔镜手术患者采用改良后侧翼位，观察其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日我院泌尿外科80例腹膜后腔镜手术患者作为研究对象。纳入标准：均行腹膜后腔镜手术；患者及家属了解本研究手术方式及手术体位，并签订手术知情同意书。排除标准：心、肝、肾、脑血管等器官严重功能障碍，有手术禁忌证不能接受手术；患者有多于2次以上腹膜后手术史，广泛腹膜后转移的肿瘤。将患者随机分为对照组和观察组各40例。观察组男28例、女12例，年龄28～80(56.12±8.75)岁；体质量指数(BMI)中位数为20.14。对照组男30例、女10例，年龄29～81(57.06±9.01)岁；BMI中位数为19.88。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 体位护理

1.2.1 对照组 采用常规侧卧位。取侧卧位，腰下放置腰垫，调节手术床呈“∧”形，撑开患者的腰区，利于肾区暴露，患者腰部以上平行于手术床，并在腰部下面放置腰枕，肾区显露充分。双上肢伸直置于双层搁手架上并在手臂之间垫一软枕，避免臂丛神经损伤。在乳头平面和髂棘水平用宽胶带绷紧固定于手术床上。下腿屈曲约45°，上腿伸直与下床面平行，在两腿间放置软垫，用固定带于膝关节上方5 cm处固定。

1.2.2 观察组 采用改良后侧翼位。在对照组基础上进行改良，主要对上半身的体位调整，上半身不是向前伸直，而是向前旋转20°～30°，使得上半身纵轴和光轴平行[6]。腹腔镜系统及显示器放置在患者的头侧，显示器的高度略高于术者和扶镜手平视水平，术者站在患者的背侧，在患者的臀部下缘，扶镜手站在术者的同侧，位于术者的背后。器械台放在术者对侧，巡回护士在器械台的同侧。

1.3 评价指标 ①比较两组手术时间、术中出血量、手术体位摆放时间。②比较两组体位摆放后心率(HR)、收缩压(SBP)、血氧饱和度(SpO2)。③比较两组手术医生肌肉疲劳程度。采用美国胃肠内镜医师协会(SAGES)制订的肌肉疲劳程度评价的调查问卷[7-8]，1 h内疲劳0次判定为没有，1～3次为偶发，≥4次为频发；1 h后疲劳0次为无，1～5次为偶发，≥6次为频发。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、手术体位摆放时间比较 见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、手术体位摆放时间比较

2.2 两组体位摆放后HR、SBP、SpO2比较 见表2。

表2 两组体位摆放后HR、SBP、SpO2比较

2.3 两组手术医生肌肉疲劳程度比较 见表3。

表3 两组手术医生肌肉疲劳程度比较

3 讨论

近年来，对手术室的人体工程学进行了广泛研究，大部分研究集中在房间设置和仪器设计上[9]。本研究着重探讨患者手术体位，通过模拟腹膜后上尿路手术，发现改良后侧翼位可以缩短手术时间，提高外科医生的舒适度和手术效率。研究表明，改进后的患者体位可提供更好的人体工程学，从而减轻术者疲劳感[10]。上尿路手术的常规位置源自开放手术。外科医生面对患者的长轴，其光轴、运动轴和重心对齐良好。但在腹膜后腔镜手术中，光轴偏离运动轴，手术姿势被迫配合以保证眼手协调，术者容易感到疲劳[11]。有研究表明，手臂和肩膀的疲劳程度与工作表现密切相关[12-13]。为了克服腹膜后腔镜中常规位置的这些缺点，本研究提出了一种修改后的位置以重新对准光轴和人体纵轴，通过更改体位，观察到光轴和电机轴之间的相对角度减小。术者需要被动调节的姿势大大减少，手术医生前臂器械工作区更加对齐和协调。

本研究发现，改良后侧翼位缩短手术时间，对手术摆放时间和术中出血量无明显影响，侧卧位和改良后侧翼位两种体位患者HR、SBP和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。且改良后侧翼位术者术后1 h内和1 h后疲劳感明显减轻。分析原因：①光轴和人体纵轴处于同一轴径上，术者不需要过分调节手术操作姿势，减轻了手术疲劳感。②良好的手术视野。抬高腰桥并放置腰枕，肾区暴露较好[14]，改良后侧翼位减轻了腰部肌肉的紧张度，缓解了腰部皮肤张力，减少体位并发症的发生，术野暴露给术者显露出解剖层次，缩短手术时间，减少术后并发症，促进术后快速康复。③对患者的循环影响小。屈曲下肢使腹部肌肉松弛，在一定程度上利于患者呼吸和循环，改良后侧翼位患者的SpO2为(90.23±1.91)%,对照组为(89.56±1.82)%，不影响患者血氧饱和度。④术野清晰。因光轴和人体纵轴处在同轴位置上，使得扶镜手扶镜更加协调，腹腔镜操作通道和术者手眼协调能力协调一致，提高术者舒适度和手术效率，减轻疲劳感和对术者的慢性损伤。本研究发现，改良后侧翼位具有明显优势，但在临床实践中也存在限制：对于身材矮小或重度肥胖患者，无法通过抬高腰桥和垫腰枕暴露肋骨与髂嵴间的间距[15]，因此在术中无法提供清晰的解剖层次，也影响该体位的临床应用；部分基层医院没有分体手术床，这种体位无法应用于腹膜后腔手术中。

术者疲劳的影响因素有很多，除了手术体位还与手术熟练程度、术中解剖层次及患者是否行多次后腹腔镜手术等因素密切相关。改良后侧翼位更合理地应用于临床，值得进一步深入研究，在此基础上改进，进一步缓解术者疲劳感，是今后努力的方向。

综上所述，改良后侧翼位在泌尿外科腹膜后腔镜手术中应用效果好，不仅缩短手术时间，而且对手术摆放时间和患者术中出血量、HR、SBP和SpO2无明显影响，可明显减轻术者术后1 h内和1 h后疲劳感，值得临床推广应用。