谷莹,李海峰

(上海中医药大学基础医学院,上海 201203)

痈疽是外科常见疾病,是发生于体表、四肢、内脏的化脓性疾病。今多以阳证、热证为痈,阴证、寒证为疽。《黄帝内经》(以下简称《内经》)记载了丰富的痈疽内容,秦汉涉医简帛亦记载了不少痈疽内容,其认识都与现代有所差异。涉医简帛与《内经》成书时代相近,对二者进行对比研究,有利于了解秦汉时期中医痈疽认识的原貌,理解古代中医理论和临床发展变化的过程及动因,并启发当前对痈疽的临床证治。

以下为行文方便,引用的简帛文献释文,一般使用通行的规范简体字，缺字以□替代,每□代表一个缺字。

1 痈疽分类

出土涉医简帛中出现痈疽病名的文献有7种:《居延汉简》《武威医简》、马王堆医书《五十二病方》《天下至道谈》《十问》、阜阳双古堆汉简《万物》、张家山汉简《脉书》,记载的痈疽病名共20种。

《内经》中出现痈疽病名的篇章有26篇:《素问》中的《生气通天论》《阴阳别论》《异法方宜论》《脉要精微论》《通评虚实论》《气厥论》《腹中论》《厥论》《病能论》《长刺节论》《五常政大论》《六元正纪大论》《至真要大论》《疏五过论》《通评虚实论》,《灵枢》中的《九针十二原》《邪气脏腑病形》《官针》《脉度》《五邪》《玉版》《上膈》《官能》《刺节真邪》《九针论》《痈疽》,记载痈疽病名22种。将涉医简帛与《内经》中的痈疽聚类比较,见表1。

据表1,涉医简帛痈疽病多以发病部位或者身体成分+痈/疽来命名。从疽病的命名来看,简帛中仅笼统认为疽病有气血筋骨肉的层次变化,但并未论述痈、疽的区别。《内经》对痈疽病的命名与涉医简帛相似,也用发病部位或身体成分来命名,且对痈、疽的区别论述清晰。《灵枢·痈疽》:“然不能陷,骨髓不为燋枯,五藏不为伤,故命曰痈。……筋髓枯,内连五藏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。”[1]136即痈、疽的区别在于是否伤及五脏,且疽的病位较痈深。这与现代外科定义阳证、热证为痈,阴证、寒证为疽也有所不同。

2 病因病机

简帛明确记载的痈疽病因仅涉及外伤,见于《五十二病方》:“胻久伤者痈,痈溃,汁如糜”[2]275。《五十二病方》痈疽方中往往使用祛邪的药物或方法,据此可推测先秦医家可能已经意识到痈疽与外邪有关。如《五十二病方》:“痈而溃,用良菽、雷矢各□□□□□□□□□□而捣之,以傅痈孔中。”[2]297又:“疽始起,取商牢渍醯中,以熨其肿处。”[2]266二方中的雷矢、商牢、醯,《神农本草经》均认为有祛邪作用。

涉医简帛记载的痈疽病机为不通,如《天下至道谈》：“气血充赢,九窍不通,上下不用,产痤雎(疽)”[3]165。气血充盛,但九窍不通,四肢不用,则气血壅滞,导致痤疮疽病。又《脉法》云:“用砭启脉者必如式,痈肿有脓,称其大小而为之砭。”[2]205表明痈肿与经脉壅塞有关。

《内经》综合阐述了痈疽的病因病机,大致可分为三方面:

一是外感六淫。寒热邪气侵袭人体,郁于肌表,经络之气失畅,以至气血凝滞,不能复返,而从火化,火热之邪腐肉为脓,痈症乃成。如《素问·气交变大论》:“复则炎暑流火，……寒热疮疡疿胗痈痤”[4]408；《素问·阴阳应象大论》:“热胜则肿”[4]34。此为暑热致痈。《素问·至真要大论》:“太阳之胜,凝溧且至,非时水冰,羽乃后化,痔疟发,寒厥入胃,则内生心痛,阴中乃疡,隐曲不利,互引阴股,筋肉拘苛,血脉凝泣,络满色变,或为血泄,皮肤否肿,腹满食减。”[4]518此为寒郁致痈。

二是外伤。针刺不当,或致局部瘀阻络脉,瘀阻化火,乃成痈肿；或致邪郁于内,化火腐肉,变成脓肿。如《灵枢·九针十二原》:“刺之害……害中而去则致气，致气则生为痈疡”[1]7；《灵枢·官针》:“疾浅针深，皮肤为痈”[1]22。此两句为针刺不当致痈。

三是情志过度,饮食不节,导致阴阳失衡,营气阻滞,乃发痈疽。如《灵枢·玉版》:“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽。”[1]97

《灵枢·痈疽》对痈疽的具体病机作了详细论述:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。然不能陷,骨髓不为燋枯,五藏不为伤,故命曰痈。……热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五藏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。”[1]136外邪留于经脉,营卫壅遏,瘀阻化热,腐肉为脓,乃生痈疽。

总之,《内经》记述了痈疽的病因有外感六淫、外伤、情志因素、饮食不节,其总病机与涉医简帛相同,均为经脉壅塞不通。

3 治疗方法

涉医简帛与《内经》对于痈疽的治疗方法相似,大致可以分为祝由、内治、外治、内外合治四大类。分类统计二者所涵医方,见表2。

表2 涉医简帛与《内经》痈疽治疗方分类统计表(首)

据此,分别比较如下。

3.1 祝由

祝由术指远古时期巫医以神秘法器通过舞蹈沟通鬼神,为患者治病。祝由术包含祝由辞与行为两部分。

今涉医之祝由辞仅见于简帛,《内经》中未见记载。涉医简帛中祝由辞大致分为祝愿辞、祛邪辞和诅咒、威慑辞三大类[5]。治疗痈疽的祝由方涉及威慑辞、祛邪辞两类。如《五十二病方》:“身有痈者,曰:‘皋,敢告大山陵:某不幸病痈,我值百疾之【□】,我以明月炻若,寒且【□】若,以柞柱若,以虎蚤抉取若,刀而割若,苇而刖若。今【□】若不去,苦唾□若。’即以朝日未食,东乡唾之。”[3]283因大山陵与痈疽外形相似,此处以大山陵作为威慑对象,大声唾骂,吓走使人得痈疽病的鬼神。《周家台秦简》:“操杯米之池,东向,禹步三步,投米,祝曰:‘皋!敢告曲池,某痈某破。’禹步房,令某痈数去。”[6]该条为祛邪辞,是用禹步东向祝祷痈疽破溃痊愈。以上两条,“禹步”与“唾”即是祝由术的行为部分。

《内经》记载祝由治法一处。《灵枢·官能》:“疾毒言语轻人者,可使唾痈呪病”[1]118，唾骂痈病并诅咒使其离开。此处仅记载了祝由的行为,无祝由辞。其与简帛马王堆《五十二病方》中的记载用意一致,但有详略之别。

3.2 内服药物治疗

涉医简帛中痈疽的治疗方多为复方,有具体的使用方法。西汉早期的涉医简帛已记载了用药剂量、用药时间、辨证加减等。如《五十二病方》中记载的疽方: “冶白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸,凡七物。骨疽倍白蔹,肉疽倍黄芪,肤疽倍芍药,其余各一。并以三指大撮一入杯酒中,日五六饮之。须已。”[2]266方中黄芪扶正,余药皆有祛邪作用,暗含后世治疗痈疽病消、托、补的雏形,并根据不同的疽病,化裁处方,有辨证加减之意。《五十二病方》中的痈疽方中已经出现多种药物的配伍使用,在东汉时期的《武威医简》中,则可见到寒热并用的配伍方法。如伏梁病治方:“大黃、黃芩、勺(芍)药各一两,消石二两,桂一尺,桑卑肖十四枚,虫三枚,凡七物皆父()且(咀),渍以淳酒五升,卒时。煮之三。”[7]方中以大黄、黄芩、芍药、硝石、虫等寒药清热逐瘀,桂枝、淳酒等温热之品温阳通经,寒热相伍,共奏消痈散结之效,且方中已体现出君臣佐使之意。

《内经》中,纯用药物内服治疗痈疽仅见于《灵枢·痈疽》中猛疽的治疗:“痈发于嗌中,名曰猛疽。猛疽不治,化为脓,脓不泻塞咽,半日死。其化为脓者,泻则合豕膏,冷食,三日而已。”[1]135猛疽即为扁桃体周围脓肿。从原文看,当猛疽破溃后使用豕膏(即猪油膏)吞服,并且是冷食,应是取其“主痈疽,利血脉，解风热”[8]之功。此类似于外敷的用法,与《内经》中以猪膏外用治痈疮及《千金要方》猪膏外敷治发背、发乳相似。

3.3 外治法

出土简帛中痈疽的外治方法有缠缚、溻渍、热熨、贴敷、灸法、汗法、砭法、洗涤、药浴、按摩,并且有多种方法联合运用的记载。如《五十二病方》：“疽未【□□□□□】喙十四颗,□【□□□□□□】□食【□□】泽泔二參,入药中【□□□】令如【□□□□□】灸,手以磨【□□□□□□□□】出之,以余药封而裹之,【□□□□】不痛已□【□】。”[3]267即灸法、按摩、溻渍法联用。总结简帛中所有的外治方法,其旨均在于使全身气血通畅。涉医简帛还提出了痈疽外治法的禁忌症，如《脉法》“有脓者不可灸也”[2]206,意谓痈肿在化脓后禁用灸法。

《内经》中痈疽的外治方法有刺法、砭法、灸法、敷贴、热熨、熏蒸、猪膏外用、截肢、清创术等。其中针刺疗法内容特别丰富，如治疗不同的痈,则使用不同的针具。《灵枢·九针论》:“四曰锋针,取法于絮针,……主痈热出血。五曰铍针,取法于剑锋,……主大痈脓,两热争者也。六曰员利针，……主取痈痹者也。”[1]129而且针刺还可与其他方法合用，如《灵枢·上膈》:“微按其痈,视气所行,先浅刺其傍，……已刺必熨,令热入中，大痈乃溃。”[1]110此为针刺与热熨法合用。另外,《内经》还记载了最早的截肢术,如《灵枢·痈疽》:“发于足指,名曰脱痈。其状赤黑,死不治。不赤黑,不死,不衰,急斩之,不则死矣。”[1]136

3.4 内外合治

涉医简帛收录痈疽内外合治方共有3首,详细记载了用药及外治的具体操作方法,如《五十二病方》:“烂疽者,□□起而痛【□】□□骨【□】治,以彘膏未煎者灸消以和□傅之。日三傅药,傅药前洗以温水。服药卅日,疽已。”[2]268即为灸法、消毒、敷贴法与服药综合应用。

《内经》中治疗败疵时也使用了内外合治法:服连翘汤,“强饮厚衣,坐于釜上,令汗出至足已”[1]136。即药物内服、熏蒸、灸法联合应用。

4 讨论

由上文可见,涉医简帛与《内经》在痈疽的认识上既有差异,又有共同之处。今从病因病机、治疗方法等方面分析其异同,探讨其原因。

4.1 病因病机

涉医简帛与《内经》对痈疽病因的论述都提及外伤,都意识到存在外邪入侵的因素,但《内经》明确地将外感六淫列为病因,并增加了情志、饮食不节等因素。造成这种差异的原因,可能与马王堆医书是西汉早期医书,记载的是战国至汉早期的医学内容有关。先秦至汉战乱频发,民易受伤或流离失所,故因伤致痈疽多见,外感致痈疽亦易发。而《内经》成书年代当在西汉末年至东汉,其内容涵盖汉之前的多本医书,且几经后人增削,所以对痈疽的病因认识就更为全面深刻。

病机方面,涉医简帛与《内经》均认为痈疽的病机是经脉气血不通，所不同的是,《内经》具体论述了经络之气血不通而致痈疽的机理,强调了经络、营卫为病，这与《内经》成书时经络学说已经相当成熟有关。涉医简帛记载的经脉仅有11条,各经脉无关联,经络学说相对简单古朴。《内经》记载的经脉为12条,并出现了奇经八脉;经络系统外络肢节,内联脏腑,首尾相连,并由此产生了营卫学说[9]。因此,《内经》在阐述痈疽的生成时,就可以用营卫气血在经络内外的运行失常来具体形象地说明。

4.2 治疗方法

对于痈疽的治疗,《内经》偏重于针刺治疗,口服药物少,无复方,有祝由法,但无具体操作记载;涉医简帛外治方法针刺法少,内治、外治方药较《内经》丰富,但无系统性,祝由术记载详细。究其原因,有以下几点。

4.2.1 源于不同门类书籍的记载

涉医简帛与《内经》记载痈疽治疗内容的侧重点不同,与两者为不同门类的书籍有关。《汉书·艺文志》方技门中把当时的医书分为医经、经方、神仙、房中四类，《内经》属于医经类。涉医简帛中痈疽类疾病主要出现在《五十二病方》中,该书当与《五脏六腑痹症十二病方》相似,属于经方类书籍。据《汉书·艺文志》记载:“医经者,原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石汤火所施,调百药齐和之所宜。至齐之得,犹慈石取铁,以物相使。”[10]1395经方类书籍的主旨则是:“本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辩五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”[10]1396这两类书籍,一重于医理,针石汤火并用治疗疾病；一重于治方,运用草石治疗疾病,侧重不同。故此,涉医简帛与《内经》在痈疽治疗的记载上就出现了侧重点的不同。

4.2.2 针刺相关技术和理论发展的阶段不同

涉医简帛记载的痈疽治疗方法中针刺内容较少,《内经》中则出现大量以针刺疗法治疗痈疽的记载,很可能是缘于以下三方面的原因:第一,不同社会发展阶段制作针具的冶金技术发展水平的高低不同,《内经》成书时,金属针具制备技术已经十分成熟。第二,经络理论的成熟和完备,为针刺治疗提供了理论基石。第三,涉医简帛仅反映了秦汉医学的部分风貌,尚不能全面反映当时的治疗情况。

4.2.3 巫术从治疗中逐渐退出

涉医简帛与《内经》均记载了祝由,但总体使用次数不多。以《五十二病方》为代表的涉医简帛中记载的283首医方中,仅有30首方涉及巫祝[11],这些祝由方中所记载的治疗形式往往结合药物内服、外治手段,祝由术占总体治疗比例不足10%。《内经》设有专篇《移精变气论》论述祝由,将其与针、药、石分离,无具体的祝由方,对祝由术的使用方式类似于现代心理学治疗[12]。

从上述还可以看出，祝由术占治疗比例逐渐下降,应用的范围有所缩小。造成这种变化的原因,可能与医学的发展、鬼神致病之说影响力逐渐减弱、巫术逐渐从治疗中退出有关。祝由术在医经类专著中少见,还可能是因为其已发展成为独立的学科,如《外台秘要》载有祝由科;亦可能是因为祝由术的部分内容成为道教知识体系的一部分,不再载于医书中,如晋·葛洪《抱朴子》有禹步的记载,该书为道教著作。

5 结语

综上所述,涉医简帛与《内经》对痈疽的认识存在一些相同或相似之处,也存在不少明显的差异。其一，二者都认为痈疽是气血不通所致病症；而涉医简帛通过砭刺启脉治疗痈疽的认识,应是《内经》用经络、营卫理论具体阐述痈疽病机以及大量运用针刺治疗痈疽的滥觞。其二，二者都按身体部位和身体成分对痈疽进行分类,而《内经》以病变是否内连脏腑分别痈疽的认识,显然比涉医简帛仅仅笼统地认识到疽病存在气血筋骨肉不同层次的病变要深刻得多。其三，二者都关注到了外伤是痈疽发病的重要原因,但《内经》中将饮食、外邪、情志等因素都明确考虑在内,显得更为全面。其四，在痈疽的证治上,二者都包含了丰富的治法,又各有偏重,这既与社会的发展变化有关,也与医学理论的迭代有关。先秦至汉,国家由战乱趋向安定,医学领域经络学说渐趋成熟,巫术逐渐退出医学,这些都反映在古人对痈疽的认识和证治中。

涉医简帛与《内经》对痈疽的认识在今日仍有启发意义。如祝由术,目前虽已被临床摒弃,但是祝由作为中医心理学的前身,当予以重新认识与评估。从前述可知,情志影响气血运行,为痈疽病因之一,如脱疽、乳痈患者受情绪影响大,附骨疽患者病程长,缠绵难愈,往往伴随着情绪低落消极等问题,均可结合心理治疗进行情绪疏导,提高治疗痈疽的疗效。又如针刺治疗痈疽,具有早期治疗的优势,针刺治疗可改变邪气聚集的趋势,使痈邪无法在局部聚积从而致其消散。对于不方便用药的患者,针刺治疗是很好的替代方法。如外吹乳痈,患者处于哺乳期,药物往往作用于全身,影响哺乳,使用针刺治疗,则简便易行,治愈率高,无副作用。涉医简帛与《内经》中还有许多对痈疽证治的精妙论述,本文仅是举沧海之一粟,以冀为医史研究提供一些资料,对临床有所裨益。文中不当之处,尚祈方家斧正。