吕文学，鹿洪秀，蔡余力，邱红明，孔鹏，于明秀

1山东中医药大学附属医院关节骨科，济南 250014；2山东中医药大学附属医院麻醉科；3山东中医药大学附属医院超声科

全膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节晚期病变以及膝关节功能重建的手段，能恢复下肢力线，缓解膝关节疼痛，纠正膝关节畸形，使患者膝关节恢复正常稳定的活动，改善患者生活质量［1］。但TKA术中需要大范围松解组织和截骨，术后早期功能锻炼也受疼痛影响，部分患者甚至因为疼痛拒绝活动，导致术后膝关节发生僵直、粘连，降低TKA手术效果，甚至引起下肢静脉血栓、肺栓塞等严重并发症［2-3］。良好的镇痛对TKA术后康复具有重要意义。目前TKA术后镇痛方式多采用多模式镇痛理念［4］，周围神经阻滞镇痛是多模式镇痛的重要环节。股神经阻滞也逐渐用于TKA术后镇痛，可以有效缓解膝关节前方及股四头肌部位的疼痛。但股神经阻滞无法解决膝关节后方的疼痛，常需要补充镇痛。膝关节受股神经和坐骨神经联合支配，膝关节后方感觉受坐骨神经支配，腘窝坐骨神经阻滞可以缓解膝关节后方的疼痛。我们在临床将超声引导下腘窝上坐骨神经联合股神经阻滞用于TKA术后镇痛，并观察其镇痛效果及对应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年5月—2020年6月在本院接受TKA患者120例。纳入标准：膝关节骨关节炎、类风湿关节炎患者；既往无膝关节手术史；单侧全膝关节置换；椎管内麻醉；无认知功能障碍。排除标准：BMI＞30 kg/m2；既往有膝关节周围手术病史、膝关节强直、严重的膝关节内外翻畸形、脑梗死后遗症、下肢血栓病史、术前认知功能障碍、双侧膝关节置换；对镇痛用药过敏。用随机数字表法将患者分为两组。对照组男36例，女24例；年龄58～76（63.23±4.43）岁；BMI 20.05～28.35（23.34±3.23）kg/m2；骨性关节炎48例、类风湿关节炎12例；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级35例，Ⅱ级25例。试验组男39例，女21例；年龄62～78岁；BMI 20.35～27.62 kg/m2；骨性关节炎46例、类风湿关节炎14例；ASA分级Ⅰ级38例，Ⅱ级24例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究获得山东中医药大学附属医院伦理委员会批准，批准文号：（2021）伦审第（079）号—KY。患者均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 手术均选择椎管内麻醉，术中不使用鸡尾酒注射法。TKA后即刻实施周围神经阻滞镇痛。对照组：超声引导股神经阻滞。美国GE彩色多普勒超声和配套高频线阵探头，患者仰卧，患肢外展开15°，穿刺部位消毒铺巾，腹股沟韧带下2 cm处放置探头，探头长轴与大腿垂直，明确股三角，左右或上下移动探头清晰显示股神经、股动脉、股静脉横断面。超声引导平面内技术大腿外侧进针，穿刺针为静脉注射套针管（长10 cm，16G），针与皮肤夹角为30°～45°，到达股动脉外侧类蜂窝状高密度束状物（股神经）附近，回抽无血后注射罗哌卡因（0.2%，20 mL），无菌敷料包扎。观察组：在股神经阻滞完成后，行腘窝坐骨神经阻滞镇痛。患者仰卧屈膝位，高频探头平行腘横纹处找到腘动脉，腘动脉外侧浅层即为胫神经，腓总神经位于胫神经的外侧，向近端移动探头，可见两神经汇合为坐骨神经。消毒铺巾后，外侧入路，平面内进针，接近神经时，回抽无血后注入罗哌卡因（0.2%，20 mL），使其围绕神经周围。回病房后，两组患者每日口服赛来昔布10 mg，早晚各1次。康复过程中，视觉模拟量表（VAS）评分超过5分的患者给予吗啡注射液补充镇痛。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 疼痛评估 分别于术后6、12、24、72 h静息及活动状态下采用VAS评分评价疼痛程度。VAS评分0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，可以忍受；4～6分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛难忍，无法睡眠。

1.3.2 术后膝关节角度测量 分别于术后1、3、7 d测量膝关节主动屈曲角度，患者主动屈曲膝关节至最大角度（矢状面），以膝关节为轴，测股前部与小腿前部延长线的夹角。

1.3.3 应激反应指标检测 分别于术前及术后1、3 d清晨采集空腹静脉血，离心后，分离血浆，用化学发光法检测血浆促肾上腺激素分泌激素（ACTH）、皮质醇（COR）。

1.3.4 安全性评价 记录与穿刺相关的并发症（穿刺部位出血、感染、神经损伤等）及镇痛药物相关的不良反应（恶心呕吐、尿潴留、精神异常、胃肠麻痹、皮肤瘙痒等）

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时点静息和活动状态下VAS评分比较 静息状态下，术后6、12 h试验组VAS评分略低于对照组，但差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后24、48 h试验组VAS评分低于对照组（P均＜0.05）。活动状态下，术后6、12、24、48 h试验组VAS评分低于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组术后各时点静息和活动状态下的VAS评分（分，±s）

表1 两组术后各时点静息和活动状态下的VAS评分（分，±s）

?

2.2 两组术后各时点膝关节主动屈曲角度比较术后1、3、7d，试验组膝关节主动屈曲角度大于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组术后各时点膝关节主动屈曲角度（°，±s）

表2 两组术后各时点膝关节主动屈曲角度（°，±s）

?

2.3 两组手术前后应激反应指标比较 术前两组ACTH、COR比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后1、3 d，试验组ACTH、COR均低于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后应激反应指标变化（±s）

表3 两组手术前后应激反应指标变化（±s）

?

2.4 两组安全性比较 两组均未发生与穿刺相关的并发症。术后7 d内，试验组发生恶心呕吐2例、尿潴留2例、胃肠麻痹2例、皮肤瘙痒1例，不良反应发生率为11.67%；对照组发生恶心呕吐5例、尿潴留3例、精神异常1例、胃肠麻痹1例，不良反应发生率为16.67%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

TKA后早期急性疼痛及应激反应常导致患者抗拒康复锻炼，影响手术效果，降低其生活质量。因此，术后早期镇痛在TKA后康复过程中非常重要［5］。在多模式镇痛的理念下，外周神经阻滞镇痛、连续硬膜外阻滞镇痛已经应用于TKA后镇痛。然而，在镇痛的同时，减少阿片类镇痛药物相关不良反应也成为了临床常见问题［6］。

外周神经阻滞镇痛是将局麻药物注射至神经周围，阻断其产生的神经冲动传至中枢系统神经，提高外周神经感受痛觉电信号的阈值［7］，达到临床镇痛的目的。外周神经阻滞的关键是将药物注射至神经周围，确保麻醉镇痛药物在神经周围扩散。目前，超声引导下外周神经阻滞镇痛已经广泛应用于TKA术后镇痛［8-9］。林英等［10］研究表明，与单纯术后静脉镇痛泵相比，TKA术后罗哌卡因股神经阻滞可以有效缓解膝关节术后早期疼痛，促进患者术后功能锻炼。股神经阻滞镇痛可以有效缓解膝关节前方及股四头肌部位的疼痛，但是膝关节后方受到坐骨神经及其分支支配。因此从解剖学角度，股神经联合腘窝坐骨神经阻滞可以实现膝关节前后联合镇痛，达到更好的镇痛效果。陈晓芳等［11］研究显示，与单纯股神经阻滞相比，TKA患者给予股神经阻滞联合腘窝关节囊鸡尾酒配方阻滞镇痛，术后静息、主动活动镇痛效果均较好，有助于抑制术后应激与炎症反应，从而有效缩短锻炼及膝关节功能恢复时间。吴丽芳等［12］认为单次股神经和坐骨神经阻滞能有效减少TKA患者麻醉药物用量，减轻炎症反应，改善术后镇痛效果。陈娟［13］比较TKA术后采用大转子下坐骨神经阻滞和腘窝上神经阻滞用于术后镇痛发现，腘窝坐骨神经阻滞对股后肌群肌力影响较小，对膝关节后方镇痛更为确实。高维陆等［14］发现，股神经联合坐骨神经阻滞在多模式镇痛中有更好的术后镇痛效果，为TKA患者术后早期功能锻炼提供了有利条件。本研究中对照组术后48 h内静息和运动状态下VAS评分逐步降低，说明术后股神经阻滞发挥了良好的镇痛效果。静息状态下，两组术后12 h内VAS评分对比无明显差异，分析原因为椎管内麻醉药物未能完全代谢所致。试验组术后24～48 h静息和运动状态下VAS评分均低于对照组，说明单纯的股神经阻滞镇痛效果不如腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞。分析原因为腘窝后方的残余疼痛无法通过股神经阻滞覆盖。腘窝坐骨神经阻滞，着重解决了腘窝后方疼痛；联合股神经阻滞，实现了膝关节前后联合镇痛。因此，腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞镇痛比单纯股神经阻滞更为有效，这与高维陆等［14］研究结果一致。黄新利等［15］研究通过髂筋膜联合腘窝坐骨神经阻滞也可以明显降低腘窝后方的疼痛，与本研究结果相似。

TKA术后膝关节功能恢复与术后早期功能锻炼密切相关。早期功能锻炼可以减少关节粘连、僵硬及下肢静脉血栓等并发症，有助于膝关节功能的快速恢复。但是早期功能锻炼需要良好的术后镇痛。良好的术后镇痛可以改善患者的睡眠和饮食，增加患者术后功能康复的主观能动性，提高对医护的信任。本研究中，试验组术后1、3、7 d关节屈曲活动度均高于对照组，这与术后良好的镇痛密不可分。崔静静等［16］研究显示，相较于单纯股神经阻滞，联合应用坐骨神经阻滞可提高老年膝关节置换术后镇痛效果，加快膝关节功能恢复，安全性高，这与本研究结果相同。

本研究结果还显示，腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞还可以减轻术后患者的应激反应。TKA手术操作、术后拔管、换药等有创操作均会导致术后应激反应激活，促使丘脑—垂体—肾上腺轴功能增强与肾素—血管紧张素—醛固酮系统功能亢进，继而分泌大量的ACTH和COR。因此，可以通过检验ACTH和COR监控患者的术后应激状态［17］。鹿洪秀等［18］通过对TKA患者术前给予补中益气中药口服与安慰剂对比发现，术前3 d口服补中益气类中药可以减少术后患者早期应激反应。孙铭佩［19］对比全麻、硬腰联合麻醉与神经阻滞加喉罩麻醉对TKA术后应激反应的影响，发现神经阻滞组NE、COR、IL-6最低，证实神经阻滞可以减少患者术后应激及炎性反应。章晓泽等［20］研究认为TKA术后坐骨神经联合股神经阻滞，可以减轻术后患者的血糖、CRP、COR水平，并且能在一定程度上抑制老年膝关节置换术患者应激反应。本研究结果显示，对照组、试验组术后ACTH和COR均高于术前，提示术后应激反应激活。术后1、3 d试验组ACTH、COR均低于对照组，原因可能为腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞后，神经向上传导通路受到抑制，导致ACTH、COR分泌减少，减轻了患者术后应激反应；术后早期功能锻炼促进局部炎性因子转向血液循环，降低了局部炎性因子浓度，进一步减轻了术后疼痛。

另外，本研究中两组术后不良反应比较无明显统计学差异，考虑为两组患者样本量较小，未能充分观察镇痛药物相关不良反应的差异。部分研究报道腘窝坐骨神经阻滞发生足下垂、腓总神经损伤等。本研究中并未出现以上并发症，考虑与研究样本量及罗哌卡因药物浓度、使用量、穿刺技术等因素有关。

综上所述，腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞可以有效缓解TKA术后早期疼痛，促进功能康复，减少术后应激反应，是一种安全有效的术后镇痛方法。