杨 宇, 练玉颖, 赵 铟

(四川省宜宾市第一人民医院 肿瘤科, 四川 宜宾, 644000)

营养不良是恶性肿瘤患者最常见的合并症之一，在老年肿瘤患者中发生率为25%～85%, 也是肿瘤治疗效果、生存质量和并发症的直接影响因素[1-2]。营养不良诊断是营养干预的前提，但目前关于营养不良诊断还有一定的争议, 2018年全球领导人营养不良倡议(GLIM)提出标准化诊断标准[3], 建议营养不良诊治的标准步骤应先进行营养风险筛查，再进行营养不良诊断，进而采取营养干预策略[4]。但GLIM标准的提出仅依据专家共识和前提研究，临床有效性尚未得到验证，其内部一致性也存在一定的问题[5]。目前，国内对肿瘤患者营养评估主要采用患者全面主观营养评估(PG-SGA)量表，其信效度都得到充分验证[6]。本研究比较GLIM标准和PG-SGA在诊断肿瘤患者营养不良中的一致性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2020年1—12月宜宾市第一人民医院肿瘤科住院患者218例为研究对象，其中男130例，女88例，年龄21～82岁，平均(56.50±7.00)岁; ≤40岁者30例, 41～60岁者87例, ≥61岁者101例; 病程1～69个月，中位病程6.9个月; 消化系统肿瘤81例，血液系统肿瘤40例，呼吸系统肿瘤52例，其他肿瘤45例; 肿瘤分期包括Ⅰ期66例, Ⅱ期51例, Ⅲ期60例, Ⅳ期41例。本研究通过宜宾市第一人民医院伦理委员会批准(2020003), 获得所有患者知情同意。纳入标准: ① 确诊为恶性肿瘤者; ② 首次因肿瘤入院治疗者; ③ 入院48 h内进行营养风险筛查者; ④ 患者神志清楚，能正常交流且知情同意。排除标准: ① 已进行手术者; ② 因肿瘤导致反复入院者; ③ 孕期或哺乳期女性患者; ④ 神志不清或拒绝参与研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 GLIM标准: 参考2018年GLIM营养不良诊断标准进行诊断, GLIM标准包括3个表型标准和2个病因标准, 3个表型标准包含无自主意愿体质量丢失、低体质量指数(BMI)和肌肉减少, 2个病因标准包含摄食减少或消化功能障碍、炎症或疾病负担2项，任意1个表型标准结合1个病因标准阳性即可诊断为营养不良。本研究中，无自主意愿体质量丢失是指非主动减肥基础上6个月内体质量下降超过5%; 低BMI参照亚洲人群标准，以BMI≤18.5 kg/m2为低BMI; 肌肉减少采用体成分分析仪测定骨骼肌质量指数(SMI)来评估，将男性SMI≤7.0 kg/m2、女性≤5.7 kg/m2定义为肌肉减少[7]。

1.2.2 GLIM营养不良诊断: 入院48 h内采用《营养风险筛查工具2002 (NRS 2002)》[8]进行营养风险筛查, NRS 2002包含3个部分的内容，即营养状态评分(0～3分)、疾病状况评分(0～3分)和年龄评分(0～1分)，总分0～7分, NRS 2002≥3分即为有营养风险。此后，再按上述GLIM“1+1”标准进行营养不良诊断。

1.2.3 PG-SGA营养评估: 采用石汉平教授[9]提出的PG-SGA进行营养评估，内容包含患者自评和医务人员评定2个部分，患者自评包括体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能4个方面, 4个方面评分合计为A评分。医务人员评定包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要和体格检查3个方面，分别为B、C、D评分。A～D评分合计为PG-SGA总分, PG-SGA评分标准0～1分为无营养不良, 2～8分为可疑或中度营养不良, ≥9分为重度营养不良。本研究将PG-SGA≥4分判断为营养不良[10]。

1.2.4 血清白蛋白(ALB)诊断营养不良: 以ALB≤35 g/L为营养不良的诊断标准[11]。

1.2.5 质量控制: 课题开始前，对所有研究小组工作人员进行集中培训，使其了解营养风险筛查和GLIM标准评估营养不良的注意事项和程序, PG-SGA诊断需由有经验的营养师完成，诊断需分别由2名经验丰富的营养师或医师单独完成，同一病例诊断结果不统一则进行讨论，肌肉量测定采用Inbody S10体成分分析仪，诊断标准参考亚太肌少症事务委员会2014年标准进行。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 肿瘤患者营养风险发生情况

218例肿瘤患者NRS 2002评分为(3.12±1.08)分，筛查出营养风险者117例，发生率53.67%。不同年龄段、肿瘤类型及肿瘤分期患者的NRS 2002评分和营养风险发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),具体为年龄越大者的营养风险发生率越高，消化系统肿瘤患者的营养风险发生率高于其他肿瘤患者，肿瘤分期越高者的营养风险发生率越高，见表1。

表1 肿瘤患者营养风险发生情况

2.2 GLIM标准各表型及营养不良发生情况

GLIM标准的5个表型指标中，体质量下降发生率为44.04%(96/218), 低BMI发生率为16.51%(36/218), 肌肉减少发生率为42.20%(92/218), 进食减少或消化功能障碍发生率为77.06%(168/218), 疾病或炎症负担发生率为40.37%(88/218)。肌肉减少发生率在性别、年龄段、肿瘤类型及肿瘤分期中的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 体质量下降、进食减少或消化障碍发生率在不同肿瘤类型和肿瘤分期中的差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 疾病或炎症负担发生率在不同肿瘤分期中的差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。按GLIM标准共诊断营养不良81例，阳性率为37.16%, 不同年龄段、肿瘤类型和肿瘤分期患者的营养不良发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表2。

2.3 PG-SGA和血清ALB诊断营养不良的情况

采用PG-SGA诊断营养不良95例，阳性率为43.58%, 营养不良发生率在年龄段、肿瘤类型和肿瘤分期中的差异有统计学意义(P<0.05), 年龄越大者的营养不良发生率越高，消化系统肿瘤患者营养不良发生率高于其他肿瘤患者，肿瘤分期越高者的营养不良发生率越高。以ALB<35 g/L为标准共检出营养不良87例，阳性率为39.91%, 不同年龄段、肿瘤类型和肿瘤分期患者的营养不良发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表3。

表2 不同一般情况肿瘤患者GLIM各表型阳性及营养不良发生情况比较

表3 PG-SGA和血清ALB诊断营养不良情况

2.4 GLIM标准与PG-SGA、血清ALB诊断营养不良的一致性

以GLIM为金标准, PG-SGA诊断营养不良74例，诊断营养不良的Kappa值为0.73, 诊断营养不良的灵敏度和特异度分别为91.4%和84.7%; ALB诊断营养不良71例，诊断营养不良的Kappa值为0.75, 诊断营养不良的灵敏度和特异度分别为87.7%和88.3%, 见表4。

表4 GLIM标准与PG-SGA和血清ALB诊断营养不良的一致性

3 讨 论

一直以来，营养不良的诊断标准不统一，存在较多争议[12], 2016年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)及亚洲肠外肠内营养学会(PENSA)等组织在2018年发布了全新的GLIM标准，该标准整合多种指标，为营养不良诊断提供了新的思路。由于GLIM标准内部一致性较差，每个标准还有不同的解释和等级，其诊断的排列组合存在多种可能性，加之某些标准存在多种诊断手段(如肌肉减少可以用CT、MRI或体成分分析甚至握力进行估计)，可能对同一群体采用不同标准或者方法评估营养状况时会有不同的结果[5]。GLIM建议先进行营养风险筛查，再对有营养风险的情况进行营养诊断，符合营养诊疗的基本步骤[13]。研究[14]认为，如果跳过营养风险筛查而直接采用GLIM进行营养诊断，可能会出现营养不良发生率虚高的情况。

本研究发现肿瘤患者营养风险发生率高达53.67%, 与相关研究[15]结果相近。NRS 2002能有效评估患者不良临床结果的风险，是预测肿瘤患者复发率、病死率和生存率的独立因素[16]。GLIM标准各表征的阳性率中，进食减少或消化功能障碍发生率高达77.06%, 说明大部分肿瘤患者会因多种原因导致进食减少，营养摄入不足导致营养不良，而低BMI发生率最低，仅为16.51%, 说明不能单纯依靠BMI值判断营养不良，只有本身BMI较低且因病程较长时，才会导致体质量大幅降低而引起低BMI。不同肿瘤类型和肿瘤分期各表征阳性率差别较大，究其原因可能与不同肿瘤类型患者食欲和进食量有关，消化道肿瘤往往严重影响患者食欲和进食量，进而更易导致体质量降低，肿瘤分期越高提示疾病严重程度越重，继发营养不良就更为常见。本研究采用3种标准进行营养不良诊断, GLIM标准、PG-SGA和血清ALB诊断营养不良发生率分别为37.16%、43.58%和39.91%, 与国内学者[17-18]报道结果接近，低于MURESAN B T等[19]报道的72%～81%。

营养不良发生率的高低取决于采用何种评估工具，但不管采取哪种评估工具，肿瘤患者伴或不伴营养不良的临床结局是完全不同的，是否伴有营养不良对肿瘤患者6个月内死亡率具有预测价值[20]。所有GLIM表征中，肌肉减少建议采用生物电阻抗法(BIA), 还可以考虑CT、MRI及握力等[21]。研究[22]结果表明，年龄、肿瘤类型和分期都是营养不良发生最重要的影响因素，年龄越大者各表征阳性率越高，消化系统肿瘤者阳性率高于其他肿瘤者，肿瘤分期越高者阳性率越高，伴随年龄增大可能出现食欲减退、肌肉衰减、体质量下降等问题，而消化系统肿瘤往往会因出血、消化道梗阻、腹胀、疼痛等原因更易导致营养不良。以GLIM为金标准, PG-SGA诊断营养不良的Kappa值高达0.73, 灵敏度和特异度分别为91.4%和84.7%; ALB诊断营养不良的Kappa值为0.75, 灵敏度和特异度分别为87.7%和88.3%。由于营养不良诊断复杂, GLIM标准实施2年多来并未得到进一步验证，更缺乏GLIM诊断结果与患者临床结局的前瞻性研究，目前该标准还只是一个阶段性共识，有待于进一步完善更多信息[23-25]。但也有研究[26-27]证实采用GLIM标准判断营养不良对预测患者预后有着重要的作用。

总之, GLIM标准在一定程度上统一了营养不良的诊断标准，但尚缺乏更多的前瞻性研究证实，且诊断过程复杂，存在内部一致性问题，目前尚不能代替“筛查-评定-干预”营养诊疗三步法[28-29], 应建立更多前瞻性研究证实GLIM在患者远期临床结局中的有效性，同时应统一GLIM标准中某些表征的诊断标准和手段。