王伟，陶锋

[绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院） 胃肠外科，浙江 绍兴 312000]

大多数患者在接受普通胃镜检查时体验感不佳，原因有：内镜对咽喉刺激，胃充气扩张和内镜牵拉等。虽然可选择无痛胃镜，但无痛胃镜费用较普通胃镜高，部分患者对麻药的副作用尚存忧虑，且预约时间较普通胃镜长，全身麻醉对年龄、体型有限制，一定程度上制约了无痛胃镜的应用。目前，普通胃镜仍是主要的胃镜检查方案，尤其在基层医院[1]。因此，如何在保证质量的前提下，缩短胃镜检查时间，减少患者痛苦，是临床需解决的问题。笔者在临床实践中发现，当胃液较多时，把吸除黏液湖胃液及贲门胃底拍照这个步骤提早，可缩短胃镜检查时间，减轻患者恶心感。本研究对贲门胃底部差异化检查顺序进行回顾性研究，以期筛选出更优的方案，供广大胃镜医师参考使用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月－2021年4月200 例在绍兴市人民医院内镜中心行普通胃镜检查，并行常规病理活检的成年患者的临床资料。根据检查流程中贲门胃底部拍摄的顺序不同，分为前拍组和后拍组。前拍组：胃镜通过贲门后，先倒镜吸尽黏液湖胃液再胃底贲门部拍照，最后再进镜；后拍组：胃镜通过贲门后继续向下进镜，最后胃底贲门部拍照。再根据黏液湖胃液多少进行亚分组：多胃液组，-0.04 MPa 负压下吸尽胃液用时5 s以上；少胃液组，-0.04 MPa吸尽胃液用时不超5 s。前拍组（n=96）中，男50例，女46例，多胃液56例，少胃液40例，平均年龄（51.93±13.84）岁。后拍组（n=104）中，男47例，女57例，多胃液61 例，少胃液43 例，平均年龄（50.95±14.46）岁。两组患者性别和年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有入组病例的胃镜操作都由同一胃镜医师完成。患者签署知情同意书。

排除标准：胃腔内分布较多食糜或泡沫需要反复冲洗者；存在胃溃疡、肿瘤等复杂情况活检费时者；凝血功能不全无法完成活检者；精神异常或心肺功能不耐受胃镜者。

1.2 检查方法

胃镜前空腹6 h以上，检查前10 min口服7 mL盐酸利多卡因胶浆（新余市博源生化医用品有限责任公司）。左侧卧位，患者口咬套垫，胃镜经口进入食管，再通过贲门进入胃腔。前拍组用反转法边充气边吸尽黏液湖胃液后直接拍摄胃底贲门部，然后顺着胃体-胃窦通过幽门进入十二指肠，再逐步退镜依次拍摄十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角切迹和胃体，取活检后吸气退回食管拍照。见图1。后拍组进入胃腔后充气，直接顺着胃体-胃窦通过幽门进入十二指肠，然后逐步退镜，依次拍摄十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角切迹和胃体，再继续退镜吸除黏液湖胃液后拍摄胃底贲门部，活检后吸气退回食管拍照。见图2。如果后拍组胃液较多，为避免反流误吸，在进入胃腔后先吸除部分胃液。

图1 前拍组胃镜拍摄图Fig.1 Gastroscope image example of pre group

图2 后拍组胃镜拍摄图Fig.2 Gastroscope image example of post group

1.3 观察项目

观察指标：胃镜检查时长，患者恶心反应情况，胃镜操作者满意度，贲门、胃底、胃体大弯（为胃体前后壁+胃大弯）和胃角小弯（为胃角+胃小弯）的视野清晰度。胃镜检查时长为胃镜进入口腔至退出口腔的时间间隔。患者胃镜检查的恶心反应：0分为无恶心，1 分为一过性恶心，2 分为全程恶心。胃镜操作者满意度[2]：0 分为极度不满意，1 分为不满意，2分为一般，3 分为较满意，4 分为很满意。贲门、胃底、胃体大弯和胃角小弯的视野分级：视野清晰为2级，视野模糊为1级，视野缺失为0级。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例表示，行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

少胃液时，前拍组与后拍组的胃镜时长相差不大。多胃液时，前拍组胃镜时长明显较后拍组短（P<0.05）。前拍组总体胃镜时长较后拍组短（P<0.05）。对于后拍组，多胃液胃镜时长明显长于少胃液（P<0.05）。前拍组中，多胃液与少胃液的检查时长比较，差异无统计学意义（P>0.05）。少胃液时，前拍组与后拍组胃底、胃体大弯和胃角小弯的视野清晰度相差不大。多胃液时，前拍组胃底、胃体大弯和胃角小弯的视野清晰度优于后拍组（P<0.05）。前拍组中，胃底和胃体大弯的视野清晰度优于后拍组（P<0.05）。后拍组中，多胃液贲门、胃底和胃体大弯的视野清晰度差于少胃液（P<0.05）。而前拍组多胃液与少胃液的清晰度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。多胃液时，前拍组恶心反应较后拍组轻（P<0.05）；后拍组中，少胃液的恶心反应轻于多胃液（P<0.05）；其他组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。前拍组总体操作者满意度高于后拍组（P<0.05），尤其在多胃液时（P<0.01）；后拍组少胃液的操作者满意度高于多胃液（P<0.05）；其他组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1和2。

表1 前拍组和后拍组相关指标比较Table 1 Comparison of related indexes between pre group and post group

表2 多胃液组和少胃液组相关指标比较Table 2 Comparison of related indexes between more gastric juice group and less gastric juice group

3 讨论

临床上，随着检查时间的延长，普通胃镜患者容易出现恶心、呃逆和反应性胃痉挛等症状[3-6]，不利于镜下观察，而操作者为了视野清楚需再次充气，会加重患者的不适感，也会延长检查时间。此外，胃镜在消化管腔内大幅度的摆动与进退会刺激咽喉、食管和贲门等，引发呃逆与呛咳。为了改善普通胃镜患者的体验感，内镜医师的目标就是在不漏诊的前提下缩短检查时间，减少胃镜刺激。

目前，多数文献[7-11]提示：在胃镜倒镜过程中，需按照解剖顺序沿十二指肠、胃窦、胃体至贲门胃底逐一观察。笔者在临床实践中发现，当胃液较多时，把吸除黏液湖胃液及贲门胃底拍照的步骤提早，可缩短胃镜检查时间，减轻患者恶心反应。因此，本研究将改进方案与传统方案进行对照研究。结果证实：少胃液时，前拍组与后拍组的胃镜时长及各视野清晰度相差不大；多胃液时，前拍组胃镜时长明显较后拍组短（P<0.05），且前拍组胃底、胃体大弯和胃角小弯的视野清晰度优于后拍组（P<0.05）；前拍组胃镜总体时长较后拍组短（P<0.05），且胃底和胃体大弯的视野清晰度优于后拍组（P<0.05）；后拍组中，多胃液的胃镜时长明显较少胃液长（P<0.05），贲门、胃底和胃体大弯清晰度差于少胃液（P<0.05）；前拍组在进入胃腔开始就吸尽胃液，故多胃液也不会对检查产生明显影响，多胃液与少胃液的检查时长和视野清晰度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。操作者满意度与患者在检查过程中的恶心反应、视野清晰度及检查时长等密切相关。本研究中，前拍组总体操作者满意度高于后拍组（P<0.05），尤其在多胃液时（P<0.01）；多胃液时，前拍组恶心反应较后拍组轻（P<0.05）。由此可见，在胃液较多时，贲门胃底前拍方案优于后拍方案。

笔者对比分析两种检查方案后发现，前拍组先吸除黏液湖胃液再贲门胃底拍照的优点有：①胃镜进入胃腔后，可以在胃腔充气的时间内完成黏液湖胃液吸除与充气两个动作，节省了单独吸除胃液的时间；②顺势完成胃底贲门拍照，避免了后续呃逆或反应性胃痉挛，可以顺利拍照，也不会加重患者的不适感；③事先充分吸尽胃液，可以降低胃液反流所致吸入性肺炎的风险；④避免为了拍照而长距离退镜，减少了对咽喉、食管和贲门等胃镜受力点的刺激，降低了患者恶心、呃逆与呛咳的概率。但贲门胃底后拍方案作为比较常用的方法，其拍照的连续性更好。为了避免贲门胃底前拍流程中漏诊的发生，在退镜至胃体拍照时，需适当扩大拍摄范围，与胃底的拍照视野适当重叠，可有效避免漏诊。

综上所述，贲门胃底前拍流程缩短了胃镜检查时间，提高了胃镜视野清晰度，减小了胃镜运动幅度，减轻了患者恶心等不适感，增加了操作者满意度，尤其在胃液较多时更为适用，值得临床推广应用。