王振亦 曹云松 林景峰 常泽 王育纯 胡文悦 马华萍 周子严 韩振蕴

基金项目： 北京中医药大学新奥奖励基金(1000062720092)

作者单位： 100078 北京中医药大学第二临床医学院[王振亦(博士研究生)、林景峰(博士研究生)、常泽(博士研究生)、王育纯(博士研究生)、胡文悦(博士研究生)、马华萍(硕士研究生)]；北京中医药大学东方医院综合内科(曹云松)；北京中医药大学第三附属医院党院办(周子严)；北京中医药大学深圳医院脑病科(韩振蕴)

作者简介： 王振亦(1989- )，2019级在读博士研究生。研究方向：中医脑病学。E-mail：wangzhenyi109@163.com

通信作者： 韩振蕴(1975- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：中医治疗脑病的临床与基础研究。E-mail：tohanzhenyun@sina.com

小建中汤治疗虚劳最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇(以下简称《虚劳篇》)，用于治疗以“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”为表现的虚劳症。但其主症中“手足烦热，咽干口燥”“悸”“衄”“梦失精”等症状，更符合阴虚表现，张仲景却舍芍药甘草汤、百合地黄汤等滋阴方剂而用小建中汤，实有方症不符的之嫌。但结合张仲景凭脉辨证的思想，旁参古今医家对小建中汤的解释，可知脉象对理解与指导使用小建中汤治疗虚劳病有重要作用。

1 小建中汤方议探析

1.1 建中温补，主治腹痛

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，《医方集解》[1]认为此方“温健中脏，故名建中”。由于《伤寒论》《金匮要略》中论述小建中汤方的条文多与“腹痛”有关，因此古今医家多用其治疗腹痛。如《医宗金鉴》[2]将本方主治和病机概括为“木来乘土腹急痛，缓肝和脾小建中”，陈修园[3]在《金匮方歌括》中形容此方为“悸烦腹痛有奇长”，也有提及“腹痛”这一症状。陈潮祖教授[4]在其书中认为可以把“腹痛”当做小建中汤的主证，连建伟教授[5]在其讲稿中也有提及“必定有腹痛，我们才用小建中汤”。

小建中汤能治疗腹痛，与其温补中焦之性有关，汪昂在《汤头歌诀》中将小建中汤所治归纳为“虚劳腹冷”[6]。近代经方大家刘渡舟阐释小建中汤的功效是“温补脾胃，以滋生化之源，内调气血，外调营卫”[7]。方剂学大家陈潮祖教授[4]认为小建中汤之功效应为“温中补虚，柔肝缓急”。

1.2 温养脾胃，调和阴阳

小建中汤证属温补，但《虚劳篇》条文中所载“手足烦热，咽干口燥”“悸”“衄”“梦失精”等症状却更像阴虚。后世医家对此论述颇多，如尤在泾对于此条文认为“若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也”[8]。

民国著名医家程门雪先生[9]对此情况解释为“其衄者，乃阳虚血不归经，非阴虚热逼血以上行也；目瞑乃清阳不升，非阴虚肝阳上升也；手足烦热乃虚阳浮越于外，非阴虚内热也；口干咽燥乃阳虚津液不升，非阴虚津液不足也。虽见热象乃为假热，仍从温养为主。”可见程门雪也认为这些症状也的确容易与阴虚内热的表现相混淆，才如此详细的加以解释，以使后世医家能够详细分辨。

近代经方大家刘渡舟教授[7]对《虚劳篇》小建中汤条文的论述是“脾胃衰弱，阴血阳气来源不足，可发生元阳衰惫、虚阳上浮和营养不足三种病情，表现出阴阳失调、寒热错杂的征象”。欧阳锜教授[10]也认为“虚劳病，均由阴阳气血虚耗而致”“中气不足，阴阳不和，亦可同时出现寒热夹杂之证”，用小建中汤“使中气立则阴阳生，阴阳和则寒热自罢”。何任教授认为本条所论述为“阴阳不和，寒热并见之虚劳”，小建中汤的作用是“建立中气，调和营卫，化生阴阳”[11]。综上可知，后世医家对《虚劳篇》小建中汤条文病机的阐述总不离“脾胃不和，阴阳失调”，方选小建中汤，以“温养脾胃，调和阴阳”来治疗虚劳病。

小建中汤治疗虚劳除在《金匮要略》有记载外，还见于《肘后备急方》[12]和《备急千金要方》[13]两书，所载内容均为“凡男女因积劳虚损，或大病后不复，常苦四体沉滞，骨肉疼酸，吸吸少气，行动喘惙，或少腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起，久者积年，轻者百日，渐致瘦削，五脏气竭，则难可复振，治之以小建中汤方”，可以看出两书所写症状较《金匮要略》所写更为详细，但症状也更为繁多。其中“阴阳废弱”四字已点小建中汤明所治的关键，与前文医家论述的“阴阳不和”的不谋而合。正如陈修园所写“小建中汤调其阴阳，和其营卫，建其中气，其用甚广”[14]。

2 脉象在小建中汤运用中的重要性

2.1 凭症易误，辨脉为先

然而，“阴阳失调”这一病机过于宽泛，临床难以把握。若仅凭症状诊治，又有误诊的可能。如在民国医家陆渊雷在《金匮要略今释》[15]一书中可见“附论肺结核不宜建中汤”一文。临床中，肺结核以阴虚症状为多见，可推测陆渊雷写此文的目的可能与当时日本汉方医家思想传入中国，方症对应思想逐渐蜂起，有医家将此方用于肺结核的治疗导致医疗事故发生有关。

无独有偶，状若阴虚而以滋阴治疗不效的案例还见于《名医类案》[16]所载汪石山病案：“一人年逾三十，神色清减，初以伤寒过汗，嗣后两足时冷，身多恶寒，食则易饥，日见消瘦，频频梦遗，筋骨疼痛，久伏枕榻。医用滋阴降火，罔效。汪视，左脉浮虚而缓，右则浮弦而缓。此阳虚耳。……汪曰：古人谓脉数而无力者，阴虚也；脉缓而无力者，阳虚也……调理乃安。”此案若仅凭症状诊断，消瘦、易饥、梦遗等症全似阴虚，这也是前医“罔效”的原因。但汪石山却抛弃症状，从脉象出发，将该患者诊为阳虚，最终的结果却是“调理乃安”。

名医李士材也有一案与此相同，该案记载一患者“患虚损梦遗盗汗，羸顿已极。检其所服，以四物、知、柏为主，芩、连、二冬为加减。诊其脉大而数，按之极软，李曰：中气大寒，反为药苦矣。乃以归脾汤，入肉桂一钱，人参五钱……更以还少丹兼进，补中益气间服，一月而瘥。”[17]此案也是状若阴虚，但按阴虚治疗无效，凭脉辨证却可把握“中气大寒”的病机，最终取得“一月而瘥”的疗效。

由以上两案可以看出，“阳虚”和“中气大寒”可能会出现症似阴虚的表现，若仅凭症用药，则会导致治疗无效。而脉象则是两案中直指病机的主要线索。这给我们提供了小建中汤用于虚劳病时应以脉象为重的诊治思路。且两案的病机——“阳虚”和“中气大寒”——也与小建中汤主治相契合，在脉象上也给我们提供了指示。

2.2 仲景诊病，尤重辨脉

脉象虽为四诊之末，但其在诊断中的作用也不容小觑。滑寿在《诊家枢要》中有写“方技之流，莫大于医。医之要，莫先于脉。”[18]何任教授认为张仲景诊病尤重脉象，单以《伤寒论》一书而言，在398条条文中，有近1/3的内容涉及脉诊[19]。《伤寒论》《金匮要略》每以“某某病脉证并治”为行文开头，《伤寒论·序》更明确批评当时医家存在“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十”的情况，提醒医家诊病时要注重脉诊。朱宝贵认为张仲景在诊病中有“伤寒杂病，尤重辨脉”“测因重脉，以脉析机”的特点，认为张仲景辨脉法“为后世脉象辨证论治树立了光辉的典范”[20]。

《虚劳篇》共有20条条文(包含附方)，其中涉及脉象的条文就有13条，接近总数的2/3。《虚劳篇》以“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”为开篇，突出了两点内容：一是虚劳病的诊断以脉象为重，只要出现脉大、脉虚即可诊断为“劳病”；二是虚劳病易出现脉症不符的表现，即貌似正常的人也可以出现虚劳脉象。由此也可以看出张仲景思想中脉象对于虚劳病诊断、用药的重要性。

3 探析脉诊在小建中汤治疗虚劳病中的重要性

《虚劳篇》虽未记载小建中汤的脉象，但《伤寒论》第100条有写“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”，说明在浮取脉涩、沉取脉弦的情况下可以用小建中汤。

其中“弦脉”在《虚劳篇》中被提及与虚劳病相关。如“男子脉虚沉弦……此为劳之使然”“脉弦而大，弦则为减……男子则亡血失精”。《杂病源流犀烛》[21]中也有提及“虚劳之脉，大抵多弦”。《理虚元鉴》[22]一书中写有“弦为中虚”，这也与小建中汤“温中补虚”的功效相符，因此可以看出“弦脉”为小建中汤脉象的一个表现。前辈医家医案也可有佐证，如《临证指南医案·咳嗽》中提到“虚损脉弦，久嗽食减。小建中汤去姜”“脉弦右大，久嗽，背寒，盗汗。小建中去姜，加茯神”[23]。《经方实验录》中记载了民国著名医家曹颖甫运用小建中汤的两则医案，其中一则脉象是“虚弦”，一则脉象是“两脉俱弦”[24]。

但仅一“脉弦”也并不能完全概括小建中汤条文病症脉象，弦脉尚应分有力、无力。细查《金匮要略》原文，笔者认为《虚劳篇》文中“脉弦而大”是对小建中汤证脉象的较准确描述。此处的“大”并不是实而有力之大，而应该是脉大而重按无力。正如“脉弦而大”其后所写“弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精”。其中“大则为芤”说明了此处的“大”脉并不是实大，而是虚大。且对于形成此脉象成因的“虚寒相搏”释语，也与小建中“温中补虚”的功效相吻合。

刘渡舟教授有一医案可以佐证小建中汤脉虚的特点，该案记载患者“腹痛反复发作，已有年余。近日寒热不已，其腹痛时作时止，大便或泄或干，有时便血，纳谷不佳，面色萎黄，形体消瘦，脉虚软，舌淡无苔”[7]，最后用小建中汤调理好转。

4 小结

综合上文可以得出小建中汤证的脉象应具有“弦、大而空”的特点。正如李榳在《医学入门·杂病脉法》中所写“平脉弦大，劳损而虚；大而无力，阳衰易扶”[27]。而正因为脉似“阳虚”、症似“阴虚”这种脉症不符的表现，才反映了小建中汤条文“阴阳不调”的病机。就如李今庸教授所言，对于此病症“补阳气，有碍阴血之生，补阴血，有碍阳气之长，祛寒又恐助虚热，清热又惧敛寒”[28]，而小建中汤具有“燮理阴阳”之功，方能治此“阴阳失调”之病。