朱长缨，梁煜晴，李真真，郑建敏

1.莆田市第一医院,福建 351100;2.福建省肿瘤医院;3.莆田学院

新生儿红臀也称尿布性皮炎,是新生儿时期的常见病、多发病,其主要表现为皮肤与尿布接触的部位出现皮肤变红逐渐形成丘疹或疱疹,融合成片,严重者局部皮肤会发生糜烂、出血,继发细菌及真菌感染。新生儿红臀的分度目前还没有统一的标准,一种分为轻度和重度；轻度为皮肤血管充血、发红。重度又分为3度，Ⅰ度为臀部发生局部潮红并伴有少量皮疹；Ⅱ度为臀部皮疹破溃并伴有不同程度的脱皮；Ⅲ度为臀部局部皮肤发生较大创面溃烂[1]。另一种分度为轻度、中度和重度：轻度为臀部皮肤伴红疹,没有皮肤损伤；中度为臀部皮肤伴红疹,有轻微皮肤损伤；重度为臀部皮肤伴红疹,有大面积创面破损或溃疡灶形成(不是压力性皮肤损伤的表现)。如伴有念珠菌感染可见鲜明的红色卫星状皮肤损伤或脓疮,可能扩展到腹股沟及皮肤皱褶处[2]。我国轻度新生儿红臀发生率为7.0%～40.0%,中度和重度新生儿红臀发生率为4.7%～17.5%[3]。据统计,新生儿红臀在国外报道发生率为25.0%,国内各文献所报道的平均发生率为32.6%,新生儿红臀临床发生率为25.0%～50.0%,部分家长和医务人员由于新生儿发生红臀情况良好没采取特殊医疗护理措施并未进行上报,有皮肤科医生认为新生儿红臀的实际报道率会比现有报道情况更高[4]。现如今,对新生儿红臀发生比较重视,在许多医护人员及家属的共同努力下,新生儿红臀的发生率有下降趋势,但下降趋势不是很明显,只是某一程度上发生率较前减轻而已[5]。国外报道 显示新生儿红臀是新生儿皮肤损伤的首要因素[6]。发生新生儿红臀对新生儿皮肤的影响较大。临床观察发现新生儿发生红臀的相关因素有很多。现在国内外针对新生儿红臀相关因素的研究较多见,但针对新生儿发生红臀的风险预测的研究少之又少。新生儿红臀列线图风险预测模型能将Logistic回归分析的结果进行图像化展示,从视觉上直观的预测每个新生儿患红臀的风险值。临床工作中,风险评估在跌倒、坠床、压力性损伤、尿失禁性皮炎等方面都已广泛应用,也取得了良好的效果[7-9]。本研究欲分析新生儿红臀的发生现状及发生新生儿红臀的危险因素,构建新生儿红臀列线图风险预测模型,为辨别新入院发生新生儿红臀的高危人群,及时对其采取合理有效的干预措施,较大程度上减轻新生儿身体的伤害,同时还减轻了护理人员的工作强度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月—2021年1月莆田市第一医院新生儿重症监护病房(NICU)住院404例患儿作为研究对象。纳入标准:①出生≤28 d;②入住NICU时间≥24 h;③经过新生儿家属知情同意;④新生儿入院时无红臀,无臀部红、肿、破溃、感染者;⑤无其他皮肤病及入院时发生轻微臀部潮红。排除标准:①院外带入的新生儿红臀;②住院病例及临床资料不完整;③患有其他臀部皮肤疾病如，皮肤过敏、痱子等;④臀部皮肤烫伤者。剔除标准:住院<1 d、转院、死亡的患儿。

1.2 研究方法

参考以往有关新生儿红臀危险因素的文献,结合专家意见自行设计发生新生儿红臀危险因素调查表,调查内容包括:①NICU患儿基本信息,包括胎龄、日龄、性别、体重;②喂养方式、大小便次数、是否应用暖箱及蓝光箱治疗、有无应用抗生素等外源性医疗干预情况;③收集患儿住院期间红臀发生情况,依据2020年国家护理质量新增敏感性指标，轻度为臀部皮肤伴红疹,没有皮肤损伤。中度为臀部皮肤伴红疹,有轻微皮肤损伤。重度为臀部皮肤伴红疹,有大面积创面破损或溃疡灶形成(不是压力性皮肤损伤的表现)。如伴有念珠菌感染可见鲜明的红色卫星状皮肤损伤或脓疮,可能扩展到腹股沟及皮肤皱褶处[2]。本研究为探索新生儿红臀发生危险因素的大小,依据新生儿红臀发生情况将研究对象分为新生儿红臀发生组(n=73)和未发生组(n=331)。

1.3 统计学方法

采取SPSS 18.0进行数据分析,根据发生新生儿红臀的危险因素应用SPSS软件采取χ2检验,从单因素分析中筛选出有统计学意义P<0.05的新生儿红臀影响因素再进行二元Logistic回归分析得出新生儿发生红臀的独立影响因素。应用R语言4.0.5-rms程序包构建预测发生新生儿红臀的列线图风险模型。通过R语言采取校准曲线和受试者工作特征(ROC)曲线对列线图风险预测模型进行验证校准性及区分度,校准曲线中预测曲线和实际曲线越接近参考线校准效果越佳。ROC曲线下面积(AUC)<0.60为区分度较差,0.60～0.75为区分度有一定价值,>0.75为区分度较优[10]。

2 结果

2.1 NICU患儿发生红臀影响因素的单因素分析

404例NICU患儿中,有73例病人发生新生儿红臀,发生率为18.1%。将NICU患儿按胎龄、日龄、性别、体重、喂养方式、大小便次数、有无应用暖箱及蓝光箱治疗、有无应用抗生素等情况对比发生红臀的情况。详见表1。

表1 NICU患儿红臀发生情况的单因素分析

2.2 NICU患儿发生新生儿红臀影响因素的Logistic回归分析

以有无发生新生儿红臀(未发生=0,发生=1)为因变量,以单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的6个变量(性别、每天大便次数、每天小便次数、喂养方式、有无应用抗生素、有无应用蓝光箱)为自变量,进行二元Logistic回归分析采取向前:LR筛选变量方法。结果显示:性别、每天大便次数、每天小便次数、喂养方式、有应用抗生素、有应用蓝光箱均为发生新生儿红臀的独立危险因素(P<0.05),详见表2。

表2 NICU患儿红臀发生情况影响因素的Logistic回归分析

2.3 新生儿红臀风险预测Nomogram模型的建立及验证

2.3.1 新生儿红臀风险预测Nomogram模型的建立

根据Logistic回归分析结果,通过R软件rms程序包进行构建NICU发生新生儿红臀风险预测的列线图模型。根据新生儿红臀发生情况影响因素Logistic回归分析中的回归系数的大小给每个影响因素评分,通过总评分对应该新生儿红臀发生概率进行预测,总分越高新生儿红臀发生概率越大。性别(男=0,女=1),每天大便次数(<8次=0,≥8次=1),每天小便(<8次=0,≥8次=1),喂养方式(配方奶=0,配方奶加母乳=1),应用抗生素(无应用抗生素=0,有应用抗生素=1),应用蓝光箱(无应用蓝光箱=0,有应用蓝光箱=1)。每个变量对应列线图轴上的相应点,得出该变量的得分,通过各个变量的得分进行总和,得到的总数对应红臀风险轴上的点,得出NICU患儿发生红臀的风险值。构建出的预测模型:性别为 37.5分、每天大便次数为60.0分、每天小便次数为100.0分、喂养方式35分、应用抗生素为42.5分、应用蓝光箱55.0分。详见图1。

图1 新生儿红臀风险预测列线图模型

2.3.2 发生新生儿红臀列线图风险预测模型的验证

通过R语言绘制的校准曲线和ROC曲线来评估新生儿红臀列线图风险预测模型的校准性和区分度。使用校准曲线来判断模型的校准度(一致性),如图2所示,校准曲线的横坐标为预测概率,纵坐标为实际概率,对角线是参考线,其他两条线越接近参考线,表示模型校准度越好,图2曲线体现实际概率和预测概率之间比较好的一致性,见图2。

图2 校准曲线

一般认为AUC<0.60提示区分度较差,AUC在0.60～0.75提示区分度有一定价值,如ROC曲线下面积所示:AUC=0.791[95%CI(0.737，0.845)],提示列线图风险模型有较好的区分度。

图3 ROC曲线

3 讨论

3.1 NICU患儿发生新生儿红臀的影响因素分析

本研究结果显示,性别、大便次数、小便次数、喂养方式、有无应用抗生素、有无应用蓝光箱为新生儿红臀发生的独立影响因素(P<0.05)。在冯丽琪等[11]的研究中,性别这项影响因素被排除在外,与本研究情况不一致,而在李水凤等[12]增加样本量后特别是男性患儿的研究中则发现男性患儿红臀的发生率明显大于女性患儿,差异有统计学意义(P<0.05),与本次研究相一致。李星琛[13]的研究结果表明，男新生儿较女新生儿红臀发生率高,其主要原因是由于部分男新生儿阴囊大而松弛,新生儿刚出生后的体位大多保持于仰卧位,故特别容易发生红臀并伴有一定程度的阴囊表皮损伤。新生儿红臀发生最根本的原因是因为尿液以及粪便囤积刺激新生儿臀部皮肤,使臀部皮肤受到尿液以及粪便的侵蚀,臀部所处环境中温湿度及酸碱度从而改变,使之臀部皮肤表面受到一定程度的损伤,继而形成潮红发生新生儿红臀。大小便次数与红臀的发生也是有影响的,大小便次数多的新生儿比次数少的新生儿更容易发生红臀,他们臀部皮肤接触尿液及粪便的持续时间不同,众所周知新生儿皮肤较稚嫩,皮肤保护屏障还未建立完善,通过长时间的尿液及粪便刺激臀部皮肤,易破坏新生儿臀部皮肤的保护屏障使之受损。本研究结果显示，每天大小便次数≥8次的新生儿发生红臀率较高。喂养方式在本研究中也是新生儿红臀发生的独立影响因素之一。因为有的母亲会送母乳来病房喂养,所以每位新生儿的喂养方式都有所不同,一部分新生儿是通过配方奶加母乳联合喂养,一部分新生儿是通过纯配方奶喂养。不同喂养方式排出的粪便的pH值会有所不同。在刘林等[14]的研究中发现,采用配方奶加母乳喂养的新生儿的大便次数较配方奶喂养新生儿的大便次数明显增多,并根据长久以来的临床观察,喂养方式以配方奶联合母乳喂养的新生儿排便次数多、大便性质较稀;以配方奶喂养的新生儿排便次数少、大便性质较干。配方奶喂养的新生儿会比配方奶加母乳联合喂养的新生儿发生红臀的发生率小,与本研究配方奶加母乳联合喂养发生红臀风险结果相符。因为配方奶喂养形成的大便较干,所以应用配方奶时会添加奶粉伴侣以避免大便干的情况。患有黄疸的新生儿常应用蓝光箱照射进行治疗。临床有研究表明,患有黄疸的新生儿在照射蓝光期间红臀发生率高达46.8%[15]。本研究有无应用蓝光箱也是发生红臀的独立影响因素。应用蓝光箱的新生儿易发生红臀,这可能是因为照射蓝光后身体内所分解的代谢产物经过肠道进行排出,代谢产物刺激肠壁引起大便次数的增多,新生儿臀部皮肤接触到排出的代谢产物,被内含的氨、尿素及呈酸碱度的代谢物质刺激,从而大大增加发生红臀的风险。应用抗生素的新生儿患红臀的发生率较高,意味着有感染的新生儿红臀发生率高。国内严艺等[16]的研究中发现患有红臀的新生儿真菌检出率高达73.3%,没有使用抗生素或使用抗生素未达到3 d的红臀患儿真菌检出率达50.0%,使用抗生素达到3 d以上的红臀患儿真菌检出率为85.0% 。在李群丽等[17]的研究发现患有红臀的新生儿常伴有感染,红臀患儿伴有细菌或真菌感染达92.4%,主要病原菌是肺炎杆菌(47.4%)和大肠杆菌(19.2%)。部分新生儿由于疾病的原因需要应用抗生素等药物,抗生素可导致肠道菌群失调,使排便次数增加,红臀的发生率就大大提升,应用抗生素红臀发生率高与本研究结果一致。

3.2 构建NICU患儿发生新生儿红臀的列线图风险预测模型及应用价值

本研究构建NICU患儿发生新生儿红臀的列线图风险预测模型,经校准曲线及ROC曲线分析表明,该模型预测校准性及区分度良好。在医学临床护理工作中,可以通过患儿对应风险因素得出相应的分值,以分值的高低得出新生儿患红臀的风险值。这一模型有利于今后在NICU工作的医护人员根据每例患儿自身的风险因素来对新生儿红臀的发生进行有效的动态评估,根据分值高低采取针对性的护理干预措施。对男性患儿要重点关注,每例患儿排便、排尿次数一旦增多,就要对其臀部进行早期干预,涂抹护臀膏,勤换尿布等措施加强皮肤保护观念。

综上所述,本研究通过新生儿红臀的6个风险因素,构建红臀风险预测模型有较好的预测力。医护人员可将其应用在以后的临床工作中,根据红臀风险因素快速判别易发生新生儿红臀的患儿,进行早期针对性的护理措施,以减低科室新生儿红臀的发生率。本研究不足之处在于,通过临床观察还发现新生儿皮肤敏感度、患儿母亲有无过敏史的指标也是发生红臀危险因素所要考究的,但目前还不知如何收集这些指标。再加上研究对象取自1所医院NICU科室的患儿,样本量有限。要实现像压疮评分系统那样更全面,更有效的红臀风险预测,要再进一步的发掘探索。