王艳杰,张丽娟

辽宁中医药大学护理学院,辽宁110032

脑卒中是由于脑部血管意外病变而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性脑卒中,其高复发、高致残、高死亡的特点[1]不但给病人的日常生活造成严重的影响,也给社会和家庭带来巨大的经济和照护负担[2]。在欧洲,每年有60万人新发脑卒中,总患病率为370万人[3]。在美国,每年有超过80万人新发脑卒中,其中大约60万人是初次发作,是65岁以上人群严重长期残疾的主要原因[4]。2019年《中国脑卒中防治报告》指出[5],我国每年新发脑卒中约240万人,远远高于欧美等发达国家,并呈年轻化趋势,已成为我国第一致死病因[6],且70%～80%脑卒中幸存者遗留有不同程度的功能残疾[7],其疾病负担位居全球首位[5]。脑卒中康复治疗是经循证医学证实对降低致残率和疾病负担最有效的方法之一,是脑卒中防治体系中不可或缺的关键环节[8]。现代康复理论和实践证明,脑卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程,改善病人生活质量,提高医疗资源利用的效率,促进病人最大限度地回归社会。目前国内外关于脑卒中康复治疗领域的研究成果层出不穷,但从文献计量学角度分析脑卒中康复治疗领域的研究热点和发展趋势的研究并不多见。因此,本研究拟检索PubMed数据库中关于脑卒中康复治疗领域的文献,采用共词分析、双聚类分析、战略坐标图等方法,分析近5年国际上脑卒中康复治疗领域的研究热点和发展趋势,为今后开展脑卒中康复治疗相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

检索PubMed数据库中脑卒中康复治疗领域相关文献,检索日期限定为2016年1月1日—2020年9月30日。检索策略为stroke[Title/Abstract]AND rehabilitation[Title/Abstract],发表语种为英文。最终下载所检索到文献的题名、主题词、发表期刊、发表年份等题录信息。

1.2 共词分析法

共词分析法主要是通过搜集相关领域文献中的主题词,统计不同主题词在不同文献中共同出现的次数,构建共现矩阵,利用相关软件进行聚类分析,从而挖掘近期该主题的研究热点和预测未来的研究趋势[9]。本研究采用书目共现分析系统(bibliographic item co-occurrence matrix builder,BICOMB)[10]整理和提取相关文献的题名、高频主题词、发表期刊、发表年份等信息,然后统计各关键字段的出现频次、百分比及累计百分比,并生成高频主题词的词篇矩阵和共现矩阵。然后利用明尼苏达大学开发的gCLUTO软件[11]对词篇矩阵进行聚类分析,生成可视化矩阵及山丘图,并根据高频主题词之间的连接关系得出脑卒中康复领域的研究主题。

1.3 战略坐标图分析法

战略坐标图分析法是由Law在1988年提出的,用来描述某一研究领域内部联系情况以及领域间的相互影响情况[9]。战略坐标图中,密度是用来衡量主题类团内部关联强度的指标,它表示该主题类团维持和发展自己的能力。密度越大,说明该主题类团内部的关键词联系非常紧密,在所属领域中该主题研究已经趋向成熟。向心度是用来衡量一个类团与同一研究领域的其他类团联系的紧密程度。向心度越大,说明所属研究领域的一个主题类团与其他主题类团有着紧密的联系,因此该主题在这一研究领域中就占据核心地位[12]。本研究根据双聚类分析结果及共现矩阵,计算不同研究主题的向心度和密度值,绘制战略坐标图,分析脑卒中康复治疗领域的研究热点和发展趋势。

2 结果

2.1 文献数量及时间分布特征

根据检索策略,共检索到6 959篇文献。近5年脑卒中康复领域的文献数量总体呈逐年上升趋势,分别为1 213篇、1 306篇、1 357篇、1 598篇和1 485篇。

2.2 期刊分布特征

检索到的6 959篇文献共发表在1 023种期刊上,其中发表文献数最多的期刊是DisabilityandRehabilitation,共340篇,2019年影响因子2.222；发表文献≥50篇的期刊共27种；仅发表1篇文献的期刊共460种。统计发表文献数量居前10位的期刊和影响因子见表1。

表1 近5年PubMed数据库中脑卒中康复治疗领域发文量居前10位的期刊和2019年的影响因子分布

2.3 高频主题词双聚类得出研究主题

利用BICOMB软件共提取出3 795个主要主题词/副主题词,所有主题词/副主题词出现的总频次为20 699次。根据H指数[13],从中截取高频主题词/副主题词52个,累计出现频次为8 929次,累计百分比为43.13%。通过双聚类分析,52个高频主题词/副主题词分被划分为7个类团,代表近5年国际脑卒中康复治疗领域的研究主题,见表2。

表2 高频主题词双聚类分析得出的研究主题

2.4 战略坐标图

在聚类分析的基础上,计算上述 7 个类团的密度值和向心度值,绘制战略坐标图(见图1),进而将一个二维空间领域划分为4个象限,用来描述类团所代表研究主题的发展状况。从图中可知,类团2、类团5和类团4位于第一象限；类团1、类团3和类团6位于第三象限；类团7位于第四象限。

图1 脑卒中康复治疗领域发展趋势战略坐标图

3 讨论

3.1 双聚类得出的研究主题分析

3.1.1 脑卒中病人及其照顾者的需求分析研究

脑卒中后病人通常有复杂的需求,包括身体、认知、心理情感和社会经济方面[14]。随着脑卒中病人出院回家,自我管理能力受到限制,照顾者越来越多的承担非正式照护的任务。Satink等[15]进行了一项焦点小组研究,结果表明，脑卒中病人需要更多专业人员的心理和情感支持,而照顾者感到负担沉重、孤独、悲伤和内疚,同伴的支持能够鼓励和减少脑卒中病人及其照顾者的孤独感。Krishnan等[16]研究表明，脑卒中病人及其照顾者所感知的脑卒中后行动相关需求为行走能力、移动能力和平衡能力,他们需要能够独立移动的辅助设备。另外,一项范围综述总结了从照顾者视角出发的脑卒中病人的需求,包括身体功能需求、活动和参与性需求以及环境需求。了解照顾者的需求以及照顾者所认为的脑卒中病人的需求,并让他们参与决策过程,可以帮助改善脑卒中病人的医疗和康复结果[17]。

3.1.2 非侵入性脑刺激技术对脑卒中康复治疗的效果研究

非侵入性脑刺激技术(non-invasive brain stimulation,NIBS)由于具备脑部功能研究及治疗方法的有效性、无创性、易操作、价格低廉等优势,正在受到广泛的关注和深入的研究,临床应用前景广阔[18]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)就是其中较为典型的2种方法。

重复的经颅直流电刺激在脑卒中后步态障碍的恢复中可能有效,但需要进行更大样本的进一步研究,以更好地了解临床和神经因素(如损伤程度、病灶定位、结构和功能储备)如何影响对经颅直流电刺激技术的反应[19]。Valiengo等[20]的研究表明,经颅刺激和经颅直流电刺激均可用于调节脑卒中病人半球间的相互作用,逆转脑卒中所致半球间抑制功能失衡。此外,经颅直流电刺激还可以增强半球间的连通性[21],这表明在未来的研究中经颅直流电刺激可能用于分析脑损伤和神经退行性疾病的半球间相互作用的各种缺陷[22]。在失语症康复方面,经颅刺激联合语言训练可以显著改善卒中后的非流利性失语症状[23]。在认知功能方面,使用NIBS可以减轻脑卒中后的忽视。然而,还需要进一步的研究来确定最有效的NIBS方案,并确定NIBS对其他认知领域的影响[24]。

3.1.3 机器人辅助康复训练系统对脑卒中病人步态失调和平衡的效果研究

机器人辅助康复训练系统可以帮助脑卒中病人进行重复性的、交互式的、高强度的、特定任务的肢体治疗,这种方法在过去10年已成为脑卒中病人治疗的常用方法。一项随机对照试验表明,机器人辅助的步态训练可以改善脑卒中偏瘫病人患肢的运动能力和平衡[25]。Bang等[26]将机器人辅助步态训练(RAGT)和跑步机步态训练(TGT)进行比较研究,发现RAGT可能比跑步机步态训练在改善慢性脑卒中病人的行走能力和平衡信心方面更有效。Lee等[27]发现，新型可穿戴式髋关节辅助机器人步态训练系统能有效提高脑卒中病人行走时的运动功能和心肺代谢能量效率。

3.1.4 运动疗法对脑卒中病人步态和平衡功能的效果研究

运动疗法是降低脑卒中病人致残率最有效的方法[28]。自行车训练可以作为病人早期阶段步态训练的康复方法和评估工具[29]。跑步机步行结合跨障训练不仅有助于提高偏瘫病人的步行能力[30],还可以治疗病人的平衡和姿势控制缺陷[31],可作为常规康复治疗的辅助手段。另外,任务导向训练(task-oriented training,TOT)也受到大多数研究者的认可[32-34]。Priya等[35]认为任务导向训练能显著提升偏瘫病人的动态平衡,降低跌倒风险,并能减少病人的恐惧感。同时,越来越多的新兴文献也报道了[36-38]太极、瑜伽和气功等身心运动(mind-body movements,MBM)可以作为脑卒中后改善病人平衡功能的替代疗法。但研究设计存在明显的缺陷,不同地区的结果各不相同,此方面研究仍需进一步发展[39]。

3.1.5 虚拟现实技术和手机游戏对脑卒中病人上肢康复的效果研究

虚拟现实技术是脑卒中康复领域一种新的创新,其可以让病人沉浸于特定的环境中并与虚拟世界进行互动,保持病人参与的兴趣和动机[40]。目前虚拟现实系统包括定制的虚拟环境和商业上可用的游戏设备。后者包括Playstation Eye Toys、任天堂Wii(NW)和Xbox Kinect,其中任天堂游戏系统在脑卒中病人上肢康复中的应用最为广泛[41]。VR Wii 游戏技术既可以提高病人的学习记忆功能,也可以显著提升病人肩部、肘部的弯曲和内外旋转功能[42]。然而,一项随机对照单盲研究表明基于任天堂Wii游戏的上肢增强练习在提高上肢运动恢复方面效果不明显[43]。因此,关于虚拟现实技术在上肢康复中的应用效果以及创新应用,仍需要更多的研究来验证。另外,基于Wii的运动疗法也用于改善下肢肌肉激活和运动功能[44]。

3.1.6 脑卒中病人日常生活活动独立性水平的相关因素研究

日常生活活动包括刷牙、洗脸、梳头和洗手等,脑卒中病人由于各种运动和认知功能的下降,导致日常生活活动独立性难以维持。虽然这些活动与维持生命没有直接的关系,但它们在维持个人卫生和健康方面是非常重要的。研究表明,口腔卫生不佳是肺炎的危险因素[45],牙周病与脑卒中复发有关[46]。梳理头发能带来轻松舒适的感觉,改善病人的抑郁和疲劳,从而增加了参与康复活动的动机[47]。Morone等[48]认为梳理独立性受脑卒中严重程度、单侧空间忽视、年龄等因素影响。另一项研究表明，上肢、下肢运动功能、认知功能和平衡,也是影响脑卒中病人达到梳理独立水平的重要因素[47]。另外,Kose等[49]的多元Logistic回归分析显示,老年脑卒中病人住院期间药物使用增加与日常生活活动功能恢复及出院可能性呈负相关,但仍需要进一步的研究来确定减少药物使用和全面康复是否能确保老年脑卒中恢复期病人获得更好的效果。

3.1.7 脑卒中病人运动功能恢复的神经生理学机制研究

运动功能的恢复依赖于中枢神经系统内大量的功能和结构过程,统称为神经可塑性,这些过程可以自发发生或由运动实践诱导[50]。一项前瞻性、随机平行试验报告了机器人介导学习的确切神经生理学机制,即机器人手部训练组的感觉运动皮质之间的感觉运动可塑性和半球间抑制的重构范围更广[51]。Ding等[52]探讨了镜像疗法对脑卒中康复的有效性和潜在的神经生理学机制,即脑电α带静息脑电网络的聚类系数(clustering coefficient,CC)在干预后镜像疗法组整体增加,而常规组没有增加。Guggisberg等[53]的研究提示脑卒中后皮质脊髓束(corticospinal tract,CST)的初始完整性、系统水平的皮层网络可塑性、白质萎缩的减少和临床运动恢复之间存在联系。以上这些发现为脑卒中病人运动功能康复机制提供了神经生理学信息,从而为完善病人个性化的脑卒中后康复模式提供神经生理学基础。

3.2 研究主题的战略坐标图分析

战略坐标图显示,类团2、类团5和类团4位于第一象限,它们的密度值和向心度值在所有类团中相对较高,不但类团内部关联紧密,且与其他类团关系也较密切。这表明非侵入性脑刺激技术、虚拟现实技术和手机游戏以及运动疗法3组研究主题比较活跃,受到关注较多,不仅各主题内部发展相对成熟,且与其余主题研究关联密切,是近5年脑卒中康复治疗领域的核心主题和研究热点。

类团1、类团3和类团6位于第三象限,分别代表脑卒中病人及其照顾者康复期的心理状况研究、机器人辅助康复训练系统相关研究以及脑卒中病人日常生活活动独立性水平的相关因素研究。这些主题类团的密度以及向心度都较低,表明这3组研究主题不但内部结构比较松散,而且与其他的研究主题联系不密切,是脑卒中康复治疗领域关注较少的边缘研究领域,研究尚不成熟,有待于进一步发展。类团3相对于其他类团更接近原点,说明机器人辅助康复训练系统在脑卒中康复治疗领域具备一定的发展潜力,未来可能会成为新的研究热点。

类团7代表的研究主题为脑卒中病人运动功能恢复的神经生理学机制研究,位于第四象限。该类团向心度较高,但是密度值较低,表明该类团虽然自身内部结构松散,发展不够成熟,但与其他主题类团的联系紧密,在脑卒中康复治疗领域表现活跃,受到其他主题类团的重视。因此总体来说,这类研究主题具有一定的发展潜力,研究者可以从中发现新的研究课题。

4 小结

本研究应用共词分析方法、聚类分析和战略坐标图对PubMed数据库中收录的关于脑卒中康复治疗领域的文献进行梳理和归纳,发现目前国外该领域的研究热点主要呈现在7个方面,其中非侵入性脑刺激技术、虚拟现实技术和手机游戏以及运动疗法的相关研究发展相对成熟。本研究主要从宏观角度对此领域做了一个系统全面的梳理与归纳,但没有对各个分支做精细化分析。未来可利用基于自然语言处理的文本内容分析方法对每一个研究主题进行深入挖掘、分析与可视化展示[54]。