陈小娟,叶 宇,黄晓霞,黄燕青

福建医科大学附属肿瘤医院(福建省肿瘤医院),福建350014

宫颈癌的发病率和死亡率在女性所有恶性肿瘤中均位居第4位[1]。由于早期筛查的普及和综合治疗水平的提高,宫颈癌的5年生存率上升至70%[2]。根治性子宫切除术是宫颈癌的重要治疗方式,然而手术导致解剖结构的改变,包括阴道缩短、弹性降低、周围神经和血管受损、卵巢切除后激素水平下降导致腺体分泌减少,从而极大地影响病人的性功能[3]。性健康是生活质量的核心组成部分,研究表明,高达70%的宫颈癌幸存者出现性功能障碍,表现为阴道干燥、狭窄、缩短后性交疼痛、性生活兴趣下降,增加病人悲伤、内疚、抑郁的心理负担[4-5]。因此,早期识别性功能障碍的高危人群并采取积极的预防措施对提高宫颈癌幸存者的生活质量具有重要意义。本研究构建宫颈癌幸存者性功能的风险预测模型,为医护人员实施预防性管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 观察对象

收集福建省肿瘤医院2017年3月—2019年5月的宫颈癌病人作为建模组。纳入标准:①病理明确诊断宫颈癌;②根治性手术;③有配偶或固定的性伴侣;④年龄18～55岁。排除标准:①肿瘤复发或出现远处转移;②精神障碍;③合并慢性肾功能不全、心功能不全等基础疾病。期间共有278例病人符合标准作为建模组。将2019年8月—2019年12月符合同样标准的48例病人作为验证组。

1.2 评价指标

采用女性性功能量表(Female Sexual Function Index,FSFI)评估性功能情况。该量表由19个问题组成6个维度(性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交痛),每个维度6分,总分36分,得分越高表明性功能越好。总分<25分判定为性功能障碍,≥25分判定性功能正常。该量表具有良好的信度和效度[6]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 宫颈癌幸存者一般资料

建模组病人278例,年龄(48.8±13.5)岁;共有67.6%(188/278)病人出现性功能障碍,FSFI总分为(27.2±9.7)分。

2.2 宫颈癌幸存者出现性功能障碍的单因素分析

单因素分析表明:不同体质指数、分化程度、组织学类型、肿瘤大小以及手术方式的宫颈癌幸存者性功能障碍发生率差异无统计学意义(P>0.05),而不同年龄、文化程度、病理分期、放疗以及化疗的宫颈癌幸存者性功能障碍发生率差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1 宫颈癌幸存者性功能障碍与临床特征的关系 单位：例

2.3 宫颈癌幸存者出现性功能障碍的多因素分析

将单因素分析中具有统计学意义的危险因素作为自变量,以性功能障碍作为因变量进行Logistic回归分析,赋值见表2。多因素分析表明:年龄、文化程度、病理分期、放疗以及化疗是宫颈癌幸存者性功能障碍独立危险因素(P<0.05),详见表3。

表2 各自变量赋值情况

表3 宫颈癌幸存者性功能障碍的多因素分析结果

2.4 构建预测模型及效果评价

高危因素计算的模型公式为Logit(p)=0.707×年龄+0.824×文化程度+0.741×病理分期+ 1.433×放疗+0.739×化疗-2.513。Hosmer-Lemeshow 检验结果为:χ2=9.433,P=0.307,表明模型校准度良好;绘制的ROC曲线下面积为0.803[95%CI(0.747,0.859)],灵敏度为65.6%,特异度为84.6%,最大约登指数为0.502,最佳临界值为0.364,见图1。

图1 宫颈癌幸存者性功能障碍预测模型的ROC曲线

2.5 临床应用效果检验

验证组48例病人依据预测模型公式预计31例出现性功能障碍,17例未出现；实际结果为25例出现性功能障碍,23例并未出现。预计结果和实际结果相比,灵敏度为71.0%,特异度为82.4%。

3 讨论

世界卫生组织将性健康定义为不仅没有疾病、功能障碍或虚弱的状态,而是与性有关的躯体、情感、精神和社会功能保持良好的状况。性健康是人类健康的重要组成部分,要求对性行为和性关系保持积极和尊重的态度,以及在无胁迫、歧视和暴力的情况下获得愉快和安全的性体验[7]。宫颈癌幸存者由于对恶性肿瘤的恐慌、复发的担忧使其心理承受着巨大的压力,导致性功能障碍;同时,性功能障碍又加重病人焦虑、抑郁、缺乏自信等心理问题,对病人的身心健康造成严重创伤[8-9]。本研究中,宫颈癌幸存者性功能障碍发生率高达67.6%,由于受文化背景等的影响,大多数病人羞于谈性,对性知识匮乏,不会主动寻求帮助。研究表明62%妇科恶性肿瘤病人在疾病诊治过程中从未谈论性功能[10]。此外,医护人员由于缺乏对性知识的专业培训、向病人提供性知识时感到尴尬、低估性功能障碍的严重程度,因此,卫生保健工作者对病人的性问题不够重视。

风险预测模型是以临床数据为依据,运用统计学方法建立模型,评估临床结局的发展趋势,有效识别高危病人,进而制定针对性的预防措施。本研究中,建立模型的ROC曲线下面积为0.803[95%CI(0.747,0.859],灵敏度为65.6%,特异度为84.6%,表明该模型的预测效果良好。临床应用中,灵敏度为71.0%,特异度为82.4%,表明该模型实际应用准确度较好。本研究结果显示,放疗是性功能障碍的独立危险因素。放疗导致卵巢衰竭,造成雌二醇和黄体酮分泌减少,进而出现更年期提前、性欲减退和性交后出血[11]。此外,放疗对阴道黏膜、内皮、结缔组织、神经均可造成严重损伤,导致组织缺氧、血管结构改变和结缔组织粘连纤维化,出现阴道狭窄、缩短、萎缩、干燥、弹性降低和疼痛[12]。本研究结果显示,化疗增加宫颈癌幸存者性功能障碍的发生率，引起恶心、呕吐、腹泻、加重全身疲劳程度、脱发、皮肤变化,对身体形象造成负面影响,使病人出现自卑、恐慌、自我感知的外表吸引力下降等心理障碍,并且化疗造成卵巢早衰,影响病人的性生活[8]。

本研究结果显示,年龄与性功能障碍呈正相关。随着年龄增长,机体的生理功能出现衰退,身体的新陈代谢、性欲、神经肌肉兴奋性出现不同程度的减弱,卵巢分泌性激素减少,性器官萎缩,从而出现性功能障碍[13]。本研究结果显示,文化程度高的病人出现性功能障碍较少。文化程度高的病人具有更强学习能力和途径,对宫颈癌、性功能具有更客观、全面的了解,减轻心理压力;并且观念更加开放,遇到问题更积极主动向医护人员咨询并获得帮助[14]。

本研究结果显示,病理分期是引起性功能障碍的重要原因。中晚期病人手术切除范围更大,盆腔淋巴结清扫可能损伤盆腔神经;切除卵巢引起医源性更年期。并且,病理分期越晚,术后需要化疗、放疗等辅助治疗,进一步加重性功能障碍[5]。

一项对妇科癌症幸存者的研究中报道,74%的病人认为医护人员需要主动评估性功能并提供相应的咨询和指导措施[7]。护理措施包括:①医护人员需要加强对病人性健康的重视,积极主动向病人进行健康宣教,用视频或图片讲解女性生殖器官解剖和性的重要,消除病人对性的不良情绪[15]。②心理康复指导:评估病人的心理问题和提供心理辅导;鼓励家属参与病人的治疗周期,建立和谐、亲密的夫妻关系。③在治疗结束后尽早使用局部无激素阴道润肤霜、润滑剂等,使阴道pH值处于酸性、抑制致病菌生长、增强局部抵抗力[16]。④盆底康复练习，凯格尔锻炼具有增强全子宫切除术后病人的盆底肌功能、改善性功能和兴奋性[17],是性功能康复的重要治疗措施。

4 小结

年龄、文化程度、病理分期、放疗以及化疗是宫颈癌幸存者性功能障碍的独立危险因素,本研究中构建的风险预测模型可有效筛查和早期评估性功能障碍,可为宫颈癌幸存者制定专业预防措施提供有效的借鉴。