蔡莹莹 ，郑可欣，张俊峰，张兰芳，曾雅燕，钟碧华，蔡艾芳，潘素明，曾 文

1.揭阳市人民医院，广东522000；2.珠海市慢性病防治中心；3.东莞市松山湖中心医院；4.南方医科大学南方医院

在全球范围内，每年估计有68.4万人因跌倒而受伤，其导致的伤害是仅次于道路交通伤害的第二大原因；其中，老年人所占的比例最大[1]。老年人因身体、认知、感官方面出现老化，一旦发生跌倒，其致残率、死亡率均高于其他人群[1]。目前全球老年人跌倒发生率约为33.3%[2]，而老年肿瘤病人的跌倒发生率为69%(其中，51.4%的老年肿瘤病人跌倒次数≥2次)[3]，其跌倒发生率远高于非肿瘤老年人。这主要是因为老年肿瘤病人在接受放疗、化疗、激素治疗等肿瘤相关治疗或疾病发展过程中会逐渐出现癌因性疲乏、骨质疏松、周围神经病变等，增加其跌倒风险及跌倒伤害程度[4]。加拿大安大略注册护士协会实践指南明确指出：大部分的跌倒是可预测且可预防的；即便是少数无法预防的跌倒，医务人员也应该通过评估病人的跌倒风险及危险因素、健康宣教、指导病人进行功能锻炼等方式降低跌倒发生率及伤害程度[5]。然而，目前我国仅有关于预防所有老年人跌倒的专家共识，而未见预防老年肿瘤病人跌倒的指南或专家共识。因此，本研究以澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健模式为理论指导[6]，系统检索并总结老年肿瘤病人跌倒评估及管理的最佳证据，制订审查指标；以我国循证护理实践中证据应用概念模式[7]为理论框架，从项目负责人、护士、证据、病人、系统内部、系统外部6个方面分析证据应用过程中的障碍和促进因素，制订有针对性的行动策略，促进最佳证据的临床转化，推动老年肿瘤病人跌倒评估及管理的规范化。

1 资料与方法

1.1 资料

于2021年4月，选取我院肿瘤内科一科、肿瘤内科二科、肿瘤内科三科、放疗科的56名护士、60例病人及55名病人家属(或主要照护者)为临床现状审查对象。护士的纳入标准：①取得护士执业资格；②在本科室工作年限≥6个月；③知情同意。护士的排除标准：外院进修护士。病人的纳入标准：①年龄≥65岁；②在本科室住院治疗的病人；③知情同意。病人的排除标准：意识模糊、精神障碍等不能配合研究者。家属(或主要照护者)的纳入标准：①年龄≥18岁；②经病人确认为其日常生活的主要照护者；③知情同意。护士：均为女性；年龄24～49(32.80±6.50)岁；工作年限2～30(11.44±6.74)年；护士6名，护师33名，主管护师16名，副主任护师1名；中专5名，专科30名，本科21名。病人：男51例，女9例；年龄65～85(71.43±4.73)岁；小学及以下48例，初中10例，高中或中专2例；消化系统肿瘤43例，呼吸系统肿瘤10例，生殖系统肿瘤7例。家属(或主要照护者):男28名，女27名；年龄18～74(46.27±13.02)岁；小学及以下11名，初中20名，高中或中专12名，专科9名，本科3名。

1.2 方法

以JBI循证卫生保健模式为理论指导[6]，开展证据应用前的基线审查；以我国循证护理实践中证据应用概念模式[7]为理论框架，基于基线审查结果进行障碍、促进因素分析，并制定行动策略。

1.2.1 证据审查前准备工作

1.2.1.1 建立循证护理团队

循证护理团队共14名成员，包括南方医院Joanna Briggs Institute循证护理合作中心循证导师1名，负责项目方法学指导；护理部主任、护理部护士长各1名，负责项目统筹协调；获得南方医院Joanna Briggs Institute循证护理合作中心“临床循证护理师”资质的护士3名(均为硕士研究生)，负责文献检索、文献质量评价、证据汇总、审查指标制订；科室护士长4名，负责项目协调、审查指标制订、项目实施；护理骨干4名，负责审查指标制订、项目实施、数据收集及分析。

1.2.1.2 确定临床存在问题并获取证据

确定老年肿瘤病人跌倒评估及管理过程中存在的问题：基于循证的老年肿瘤病人跌倒评估及管理最佳证据是否与现行的临床护理实践存在差距？获取证据：根据“6S”模型[8]，计算机检索UpToDate、BMJ best practice、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大临床医学实践网、加拿大安大略注册护士协会、英国卫生与临床优化研究所、苏格兰学院间指南网、世界卫生组织、欧洲肿瘤学会、英国老年医学会、美国国家综合癌症网、美国临床肿瘤学会、美国老年医学会、医脉通、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，检索时间为建库至2020年11月，文献类型包括指南、证据总结、最佳实践信息册、专家共识、系统评价、文献综述、随机对照研究。最终纳入指南3篇、系统评价1篇、文献综述7篇、随机对照研究10篇，共计21篇。

1.2.1.3 证据质量评价及汇总

①指南质量评价采用2017版《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)评价工具[9]，系统评价及文献综述、随机对照研究质量评价分别采用JBI循证卫生保健中心2016版的系统评价和文献综述、随机对照试验质量评价工具[10]。通过文献质量评价，排除低质量文献14篇，最终纳入文献7篇，包括指南3篇、系统评价1篇、文献综述2篇、随机对照研究1篇。②证据等级和推荐级别划分：先使用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[11]进行证据等级及推荐级别预分级，再根据GRADE系统证据升、降级因素进行最终划分。最终从7篇文献中汇总与老年肿瘤病人跌倒评估及管理有关的最佳证据共5条。证据总结的过程见已发表的文章[12]。

1.2.1.4 制定审查指标

遴选与证据应用相关的利益相关者16名为专家小组成员，包括临床医生2名(博士1名，本科1名;主任医师1名，副主任医师1名)、康复治疗师1名，护士13名(硕士1名，本科6名，专科6名；主任护师1名，副主任护师2名，主管护师6名，护师4名)；工作年限>20年8名，10～20年3名，<10年5名。由专家小组成员共同制定审查指标，见表1。

表1 纳入证据及审查指标

1.2.2 审查对象、方法及工具

1.2.2.1 审查对象及方法(见表2)

表2 审查对象及方法

1.2.2.2 障碍及促进因素分析和行动策略

障碍、促进因素分析和行动策略以我国循证护理实践中证据应用概念模式[7]为理论框架。采用循证护理实践准备度评估(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)量表[15]，将肿瘤内科一科、肿瘤内科二科、肿瘤内科三科、放疗科的56名护士作为研究对象，进行循证实践项目的准备度评估。该量表包括证据(12个条目)、组织环境(9个条目)、促进因素(10个条目)3个维度，共31个条目；采用Likert 5级评分法，从“完全符合”到“完全不符合”依次赋值1～5分；单个条目得分≥4分表示其准备度较好，有利于开展循证实践项目。循证护理团队采取头脑风暴法，分析循证护理实践准备度评估结果及临床现状，列出障碍及促进因素，提出相应的行动策略。

1.2.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 21.0 软件由双人录入、核对。采用频数、百分比(%)进行统计描述分析。

2 结果

2.1 基线审查结果

结果显示，审查指标1、5、6、7、8的依从性分别为38.33%、30.00%、63.33%、3.33%、23.64%，其余审查指标的依从性均为0。

2.2 障碍及促进因素分析和行动策略

循证护理实践准备度评估结果显示，除以下4个条目外，其余条目得分均≥4分：条目12“证据已被转化成易于传播并利于理解、应用的形式，如形成了流程、实践手册、方案宣传海报等”得(3.19±0.77)分；条目18“我愿意尝试新的临床护理流程、方法、技术等”得(3.64±0.97)分；条目25“有激励政策鼓励我们参与循证实践(如工作前景、学习机会、集体荣誉、酬劳等)”得(3.97±0.97)分；条目26“拥有与循证实践项目相关的各种形式的培训课程(如讲座、视频授课、研讨会、操作练习)”得(3.68±0.93)分。障碍因素、促进因素分析及行动策略见表3。

表3 障碍因素、促进因素及行动策略

(续表)

3 讨论

3.1 科学的循证护理团队及专家小组是证据应用顺利开展的重要保障

严格遵循循证护理程序能保障循证护理实践全程的规范性、科学性[16]。本研究以JBI循证卫生保健模式为理论指导[6]，组建科学的循证护理团队，由南方医院Joanna Briggs Institute循证护理合作中心循证导师负责全项目的方法学指导，获得“临床循证护理师”资格的硕士研究生负责文献检索、文献质量评价、证据汇总、审查指标制订，以保障方法学的正确性、科学性。成磊等[7]研究表明，团队成员因专业、职务、年资、学历等不同，其视角、影响力及关注点均存在差异，并且成为影响我国循证护理实践的重要因素。鉴于此，本研究在专家小组的遴选中纳入了不同专业、职务、年资、学历的利益相关者，包括临床医生、康复治疗师、护理管理者、高年资及低年资护士，以使审查指标契合证据应用的临床情境，保障证据应用顺利开展。

3.2 科学的审查指标是评估最佳证据与临床实践差距的前提条件

科学的审查指标应基于最佳证据制定，并明确审查对象及方法，具有可操作性[16]。因此，本研究由科学的循证护理团队及专家小组共同制定审查指标，以确保审查指标的科学性。审查过程中发现，证据“应结合其他干预措施向病人和(或)家属提供健康宣教”因涉及了护士、病人、家属3类审查对象，需要针对其制定多条审查指标，以全面评估不同审查对象的临床实践现状。鉴于此，研究团队最终制定了3条审查指标：①护士向病人和(或)家属提供预防跌倒健康宣教；②病人知晓预防跌倒的重要性及相关措施；③病人家属(或主要照护者)知晓预防跌倒的重要性及相关措施。进一步研究发现，对于“知晓预防跌倒的重要性及相关措施”需要能够量化的评价方式以客观呈现临床现状。因此，通过进一步文献检索，循证护理团队最终采用经过信效度检验的住院老年患者参与跌倒预防知信行量表[13]及跌倒高危患者主要照顾者预防跌倒知信行量表[14]进行基线审查。

3.3 基于我国循证护理实践中证据应用概念模式的障碍、促进因素的量化分析和行动策略制定具有全面性和科学性

护理学是一门涉及自然、社会和人文科学的应用科学，这决定了护理学的复杂性[17]。在证据应用过程中护士不能仅仅依据最佳证据做出临床决策，而是还要结合其专业判断、病人的需求和偏好、临床情境综合判断[8]。因此，循证护理团队需根据基线审查结果分析当前临床情境的障碍及促进因素，制定行动策略以推动证据的临床转化。我国现有研究多以国外学者研发的循证实践模式为理论框架进行障碍、促进因素分析，如渥太华研究应用模式[18]、ACE Star知识转化模式[19]。然而，各国因经济发展水平、文化等存在差异，循证实践过程中的障碍、促进因素也可能存在差异。鉴于此，本研究采用我国循证护理实践中证据应用概念模式，结合客观的循证护理实践准备度评估结果进行障碍、促进因素分析，制定行动策略，对比单纯的头脑风暴法分析更具科学性、客观性，更适合我国国情。循证护理实践准备度“证据”维度评估结果显示，除条目12得分<4分外，其余11个条目得分均≥4分。这说明最佳证据的汇总考虑了护士的专业判断和临床经验，并且符合临床情境，护士对最佳证据认可度高。虽然基线审查结果显示指标3依从率为0%，但这并不代表护士没有进行跌倒风险筛查，而是因为科室缺乏统一的跌倒风险筛查、综合评估工具、流程、制度及健康教育单[条目12“证据已被转化成易于传播并利于理解、应用的形式，如形成了流程、实践手册、方案宣传海报等”仅得(3.19±0.77)分]。所以，本项目基于最佳证据制定统一的评估工具、制度、流程，设计健康教育单，并向护士提供预防跌倒专业知识培训，营造支持性环境。证据应用的顺利开展，不仅要求护士具备预防跌倒专业知识，还需要证据应用场所具备良好的循证组织环境[20]。本项目参与科室均开展“以核心能力培养为导向的循证护理查房”科研项目，促使护士循证实践意识及能力在不断提升。更重要的是，本项目负责人由具备循证护理实践能力及经验的护理管理者担任，不仅有利于召集相关利益者参与、协调资源，还能通过行政力量“自上而下”推动循证实践，是本项目的重要促进因素，这与循证护理实践准备度评估中“组织环境”维度共8个条目得分≥4分的结果相符，也是我国传统护理管理模式的体现[21]。尽管如此，目前“自上而下”推动循证实践的方法并不能有效调动护士积极性以维持证据应用常态化；但在缺乏“自上而下”行政力量监督的情况下，可能会出现实践质量下降甚至停止的现象[7]。所以，本项目组织各科室护士成立质量管理小组，按照计划定期进行项目交叉质控及反馈。通过该措施授权护士，让护士更深入地参与到变革中，从“能够做”转变到“愿意做”，“自下而上”推动并维持变革。此外，项目成员在分析“促进因素”维度数据时发现，条目25“有激励政策鼓励我们参与循证实践(如工作前景、学习机会、集体荣誉、酬劳等)”及条目26“拥有与循证实践项目相关的各种形式的培训课程(如讲座、视频授课、研讨会、操作练习)”分别得(3.97±0.97)分、(3.68±0.93)分，不利于循证实践开展。所以，医院通过开展循证实践培训、定期开展优秀循证实践项目分享会，提供学习机会，提升护士的职业认同感与成就感，提高循证实践参与积极性。

4 小结

本研究以循证的方法系统检索有关老年肿瘤病人跌倒评估及管理的文献并进行质量评价、证据汇总。依据最佳证据制定审查指标，并通过基线审查发现临床现状与最佳证据间的差距。在我国循证护理实践中证据应用概念模式的理论框架指导下，根据循证护理实践准备度评估及基线审查结果进行障碍、促进因素分析和行动策略制定，以科学的方法促进最佳证据的临床转化。由于证据转化过程中，其障碍、促进因素处于不断地变化之中，因此需要研究者动态分析并制定行动策略以促进循证实践项目的持续质量改进。