鲁志卉，王 颖，王萧萧，王 蕾

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

气管插管非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)是指未经医务人员同意自行将管道拔除或其他原因包括医护人员操作不当造成的导管意外脱落[1]。国外非计划性拔管发生率为3.0%～16.0%[2]，国内为4.5%～22.1%[3]，在非计划性拔管管道类型中，其发生率仅次于胃肠管[4]。非计划性拔管的发生不仅会导致病人机械通气时间增加、对慢性病护理需求增多、医疗费用负担加重，还可能引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，其病死率高达10.0%～25.0%[5-6]。对危险因素的充分认识与分析，能正确评估病人，进行拔管高风险病人的识别，有针对性地加强监管和规范护理操作，采取有效的干预措施，是科学预防非计划性拔管的重要前提[7]。为此，国内外进行了大样本的广泛研究，2019年天津护理质控中心[8]发布的《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》依据病人拔管危险因素制定了详细的风险评估流程，对临床预防实践有一定的指导意义。邢唯杰等[9]以澳大利亚The Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心制作证据总结的方法学为基础，总结了一套在证据转化过程中制作证据总结的建议流程，因此，本研究以此为方法学依据，全面总结成人非计划性拔管危险因素的最佳证据，以期为临床有效风险预测和科学预防护理措施的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入及排除标准

文献纳入标准：①研究对象为气管插管成人病人；②研究内容涉及气管插管非计划性拔管的预防、护理、管理等方面；③研究的主要结局指标为气管插管非计划性拔管发生率或发生次数；④研究类型包括指南(10年以内)、专家共识、标准、常规、最佳实践、证据总结、系统评价；⑤语言仅限英文与中文。文献排除标准：①同时纳入儿童和成人但无法单独提取成人非计划性拔管资料的研究；②同时纳入气管插管以外管道的非计划拔管并无法单独提取气管插管病人资料的研究；③无法获得全文的文献；④无法通过质量评价标准的文献。

1.2 文献检索策略

1.2.1 检索资源

按照“6S”证据资源金字塔模型[10]自上而下进行检索。检索的资源库与网站主要来自两方面：一是各指南发布网站与学科机构网站，主要有国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、英国国家临床优化研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美国国家临床诊疗指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、医脉通、 加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、美国急危重症护理学会(American Association of Critical Care Nurses,AACN)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库；二是国内外数据库，主要有BMJ最佳临床实践、UpToDate、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、MedLine、OVID、护理和联合卫生文献累积索引数据库(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、荷兰医学文摘数据库(Excerpt Medical Database，EMbase)、中国知网、万方数据库和维普数据库。检索期限为建库至2020年8月31日。

1.2.2 检索策略

采用主题与自由词结合的方式进行检索，英文检索词包括：“unplanned extubation/unplanned endotracheal extubation/spontaneous extubation/accidental extubation/unintentional extubation/self extubation/inadvertent extubation/non-planned extubation”“guidelines/consensus/routine/standards/best practices/system review/evidence summary”；中文检索词包括：“非计划性拔管/气管插管非计划性拔管/意外拔管/自行拔管/管路滑脱/导管脱出”“气管插管/气管内插管/气道插管/气道内插管”“指南/共识/常规/标准/最佳实践/系统评价/证据总结”。

1.3 文献的质量评价方法与过程

1.3.1 指南质量评价方法

指南采用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[11]进行评价，内容涉及指南的范围及目的、开发的严格性及呈现的清晰性等6个领域、23个条目，每个条目按照1～7分进行评价(1分为完全不符合，7分为完全符合)。各领域的标准化百分比=(实际得分-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南6个领域的标准化百分比>60%，为强烈推荐(A级)；多数领域(≥3个)的标准化百分比在30%～60%，为推荐(B级)；多数领域(≥3个)的标准化百分比<30%为不推荐(C级)。

1.3.2 系统评价、专家共识质量评价方法

采用2014版澳大利亚JBI循证实践中心的标准[12]进行评价。系统评价运用AMSTAR量表共包含11个条目，每个条目按是、否、不清楚、不适用评价。专家共识的评价共包含6个条目，每个条目按是、否、不清楚、不适用评价。

1.3.3 证据总结、推荐实践质量评价方法

追溯证据总结与推荐实践中证据的原始文献，根据文献类别选择2014版澳大利亚JBI循证实践中心相应的评价标准[12]进行质量评价。

1.3.4 文献的质量评价过程

由2名有循证知识背景的研究者独立按照相应评价标准进行质量评价，对有异议之处，由权威循证护理专家介入，当不同来源的证据推荐意见不同时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先原则[13]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

本研究共纳入14篇文献，其中2篇指南[14-15]，2篇证据总结[5,16]，1篇推荐实践[17]，2篇专家共识[8,18]，7篇系统评价[1-2,7,19-22]。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的基本情况及来源见表1。

图1 文献筛选流程图及结果

表1 纳入文献的基本情况及来源

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入2篇指南,指南的各领域标准化得分及质量评价结果见表2。

表2 AGREE Ⅱ指南质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入7篇系统评价，其质量评价结果见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入2篇专家共识[8,18]，均来源于中国知网，6个条目评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结的质量评价结果

共纳入2篇证据总结[5,16]，追溯其证据原始文献，证据来源及质量为：1项队列研究[23](Level 1c)、1项随机对照试验(RCT)[24](Level 1c)、4项系统评价[19-22](Level 3b)。

2.2.5 推荐实践的质量评价结果

本研究共纳入1篇推荐实践[17]，来源于澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库，均默认为高级别证据，质量等级为Level 1。

2.3 证据描述与汇总

本研究最终纳入的最佳证据来源于2篇指南、2篇证据总结、1篇推荐实践、2篇专家共识、7篇系统评价，统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统，对纳入证据对应文献进行Level 1～5分级，证据的推荐强度根据FAME结构，即证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性综合判断，推荐强度包括A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[13]。通过证据提取和汇总，最终从14篇文献中提取出21条证据，包括病人因素7条、管理因素4条、治疗因素5条、导管因素2条和环境因素3条。具体结果见表4。

表4 成人气管插管非计划性拔管危险因素的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 病人因素

第1条～第7条证据从病人方面对非计划性拔管危险因素做出了详细说明，包括病人基础生理因素、疾病类别与病情、肌力水平、意识状态、镇静水平和精神状态，以及疼痛、舒适度与配合度多个方面。

3.1.1 基础生理因素

性别与年龄是病人基础生理方面非计划性拔管危险因素[8]。男性病人拔管发生率较高可能与其较女性更为强壮、拔管成功率高有关[7,25]。研究表明老年病人易发生非计划性拔管且并发症更加严重[7,25-26]，追溯其原始文献，并未明确划分老年病人年龄界限且非计划性拔管危险年龄段的确定仍存争议，尚需原始研究进一步证实[2]。

3.1.2 疾病类别与病情

呼吸系统疾病尤其是COPD病人与APACHE Ⅱ评分≥17分的病人非计划性拔管发生率较高，可能与该类疾病置管类型高危更易引起病人不适，置管时间长有关[2,19]。

3.1.3 肌力水平

由于躁动、谵妄等不良意识与精神状态，肌力水平与身体活动能力较强的病人更易发生自行拔管，天津护理质量控制中心2019版《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》[8]将肌力水平评估作为非计划性拔管风险评估流程的首要一项。

3.1.4 意识状态、镇静水平和精神状况

本研究中多篇文献[1-2,5,7-8,15,19,22]指出病人意识状态、镇静水平和精神状况是导致非计划性拔管的重要因素。当病人GCS评分≥9分即意识状态处于中轻度昏迷水平时，其拔管风险增高且有明显阈值变化[19,27]，考虑到病人上肢肌力与身体移动水平为非计划性拔管的直接影响因素[8]，推测可能与较高意识状态下病人仍存在部分肢体活动能力可自行拔管有关。

中华医学会重症医学分会2018年版《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[15]、中华医学会神经外科学分会2016版《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》[18]均提出躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置与管道，应给予个体化目标镇静方案以维持良好镇静状态。

谵妄是导致非计划性拔管的独立危险因素，在临床护理中可应用ICU病人意识模糊评估单(CAM-ICU)等工具对病人进行评估以分析其自行拔管风险[8]。

3.1.5 疼痛、舒适度和配合度

证据显示，疼痛不仅会使病人产生焦虑、烦躁等不良精神状态，还会导致自行拔管的发生[21]，提示临床护理中应关注病人疼痛水平，提高病人舒适度。JBI气管插管护理推荐实践[17]指出向病人介绍自己，解释治疗与护理内容，提供安慰和沟通方式，也是有效提高病人舒适度与配合度以预防自行拔管的重要护理措施。考虑临床气管插管病人意识状态与配合能力，可结合临床实际情况实施风险评估与知识宣教等护患互动措施。

3.2 管理因素

第8条～第11条证据对非计划性拔管管理方面危险因素进行了总结，包括护士年资与护患比、护理人员培训和护理流程管理3个方面。

3.2.1 护士年资与护患比

当管床护士年资少于5年，非计划性拔管发生率增高[1]。证据显示，护患比小于1/3时，病人非计划性拔管风险增加，可能与巡视观察时间不足，护理工作量过大有关[22]。

3.2.2 护理人员培训

护理人员培训内容不足、效果不佳是非计划性拔管等不良事件管理方面的共同危险因素[14]，完善培训内容，重视理论与实际结合，采取贴近临床环境的考核形式等方法可提高气管插管护理培训效果[28]。

3.2.3 护理流程管理

非计划性拔管护理流程管理方面的危险因素有临床护理路径和应对措施考虑不周[14]。另外无标准化撤机流程是又一独立危险因素，当有标准化撤机流程且护理人员按流程操作时，置管病人非计划性拔管风险明显降低[7]。目前涉及撤机护理操作标准化流程的研究不多，建议构建科学权威的实践推荐与操作标准以指导临床气管插管护理实践。

3.3 治疗因素

第12条～第16条证据从镇静方案与药物、肢体约束和其他因素三方面总结了非计划性拔管治疗方面的危险因素。

3.3.1 镇静方案与药物

证据指出，采取目标指导镇静等镇静策略较不采用对病人机械通气时间、意外拔管发生率均有影响[15]。同时，镇静药物的选择与非计划性拔管的发生有相关性[22]，有研究证实，与未服用苯二氮卓类药物的病人相比，服用苯二氮卓类药物的病人非计划性拔管发生率更高[1]。由此可见，针对病人实际情况进行连续评估，确定镇静程度的目标，随时调整镇静方案，选择合适的镇静药物是维持病人良好镇静水平、保障置管安全的有效手段。

3.3.2 肢体约束

缺乏肢体约束是非计划性拔管的风险因素之一[2]，每日评估病人意识状态与配合程度，采取适当的肢体约束可有效控制非计划性拔管的发生[18,21]。其中，使用连指手套(mittens)等特殊方式的肢体约束能更为有效地降低拔管风险[14]，同时应定时巡视并评估病人约束状态，调整约束方案与时间，提高病人舒适度。

3.3.3 其他因素

其他因素包括精神类药物的使用与延迟气管切开[5,20]。抗抑郁类等精神类药物的使用与非计划性拔管发生有相关性，临床实践可纳入对病人精神疾病史及其使用药物的评估。针对接受机械通气天数超过14 d的危重病人，早期气管切开术与延迟气管切开术相比能显著降低非计划性拔管发生率[5]。指南推荐符合气管切开指证或复杂困难插管病人应尽早行气管切开，以保障其管道有效性与安全性[14]。

3.4 导管因素

第17条、第18条证据指出，导管固定与插管方式是非计划性拔管导管方面的危险因素。

3.4.1 导管固定

证据显示，导管固定方式与非计划性拔管发生有相关性[16]，临床实践中需要定期确认导管位置与固定情况，确保管道的妥善固定，防止导管移位或拔出[17]。但目前尚未有证据表明某种导管固定方式较其他方式更有效[5]，后续可开展管道固定方式效果的对照研究以指导临床导管固定措施的制定与实施。

3.4.2 插管方式

经口气管插管病人非计划性拔管发生风险是经鼻气管插管病人的2.13倍[7]，可能与经口置管病人舒适感降低且存在用舌将导管顶出的情况有关。因此，临床实践中应重点关注经口气管插管病人，及时评估口腔与导管固定情况，防止管道滑脱[7-8]。

3.5 环境因素

第19条～第21条证据对非计划性拔管环境方面危险因素进行了详细说明，包括高危时段与病房环境两方面。

3.5.1 高危时段

夜班、交班前后1 h和撤机时段、病人翻身时为非计划性拔管发生的高危时间段[7,18]。由于夜班护理人员减少，工作量增加，且夜间光线不足，观察评估受限等原因，护理人员对管道的关注度降低，而交班时准备工作分散了护理人员对置管病人的注意力，因此，这些时段非计划性拔管发生率较高[7,22]。撤机期间病人停用镇静镇痛药物，开始自主呼吸，对插管耐受性和舒适度降低，易发生自行拔管[22]。当病人翻身或进行变换体位的干预操作时，管道的位置与受力点发生改变而导致移位与脱出[18]。为此，临床实践中护理人员应重视非计划性拔管高危时段，针对每一时段较为突出的危险因素进行科学防范，避免非计划性拔管的发生。

3.5.2 病房环境

证据指出，当病房存在挂床，或床单元无二氧化碳监测仪和基本床旁设备，环境和支持机制不足时，非计划性拔管发生风险增高[22]。同时由于床位的增加，每个床单位床边面积变小，护理人员活动受限，管道及设备电路固定空间减少，更易导致导管的移位与脱出。

4 小结

本研究总结了成人气管插管非计划性拔管危险因素的最佳证据，包括病人因素、管理因素、治疗因素、导管因素与环境因素5方面，建议临床护理人员依据危险因素，科学规范地构建非计划性拔管风险评估量表及工具以帮助早期识别风险，提高控制风险的能力，同时针对具体病人与置管情况存在的危险因素制定相应护理措施，保障病人置管安全。本研究的局限性在于：由于目前非计划性拔管相关护理指南与专家共识较少，因此，广泛纳入并提取分析了临床镇静、镇痛、气道管理等文献中涉及非计划性拔管影响因素的部分，且所纳入的部分文献原始研究多为类实验研究或观察性队列研究，证据级别较低，未来需要针对具体危险因素开展高质量的研究，为临床实践提供依据。